(二十)折返性心动过速
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山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十讲折返性心动过速折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。
首先讲顺传型房室折返性心动图2-251顺传型房室折返示意图这是上1节课讲过的这个图。
从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。
所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。
象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。
顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。
心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。
②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。
③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`<P`-R,，且呈偏心现象。
④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。
⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。
⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R 波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。
如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。
我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。
所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。
再加上该患者转复图符合A 性预激，所以诊断顺传型AVRT。
顺传型AVRT也是室上速的一种。
象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。
有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。
这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。
图2-253顺传型房室折返性心动过速转复图本图为上图转复后记录心电图。
P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。
（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。
通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT图2-254左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。
该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波,R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。
图2-255左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。
（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS 起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。
这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。
而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。
这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏右后方。
这样心房除极是向前、向左、向下的。
向左向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。
旁道在左后方，向左方向除极不就是对准I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就正向，aVR就倒置。
即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。
这种情况是比较少见，但不是罕见！下面讲逆传型AVRT图2-256逆传型AVRT心电图这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。
逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。
心动过速发作时QRS 宽大畸形，R-P`>1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。
包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。
②旁路与旁路之间折返（少见）。
症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。
常需电复律治疗。
由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。
反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。
图2-257逆传型房室折返性心动过速心电图本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。
8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。
该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R 整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。
易与室速混淆。
其转复图为B行预激心电图。
也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。
而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。
如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。
其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。
一是逆传型AVRT。
右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。
二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。
从心电图来看，逆传型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。
而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-P<P-R。
这里仔细观察aVR导联可以分辨出逆行P波，R-P>P-R，所以考虑逆传型AVRT。
后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。
下面就是横面向量图。
图2-258逆传型房室折返性心动过速横面向量图该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。
符合预激综合征的心电向量改变。
由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。
如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。
故不符合室速的向量图特征。
如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。
其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。
也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。
这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。
图2-259右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。
P-R为0.10秒。
图2-260右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。
该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。
V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。
符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。
图2-260右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-P<P-R。
所以考虑顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。
图2-261右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图这是其转复的B型预激心电图。
折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-P<P-R。
符合顺传型AVRT伴对侧束支阻滞的心电图特征。
图2-262顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。
Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。
Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。
这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R 间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。
