工伤认定申请书模板

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。

我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。

在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。

一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。

例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。

例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。

经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。

在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。

治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。

目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。

三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。

例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。

目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。

根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。

四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。

例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。

2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。

3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。

五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。

2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。

工伤认定申请书范文4篇工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导：我叫小d，女，1969年生，中共党员。

xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。

受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。

先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。

一、近期从事的主要工作1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

二、病发及治疗情况因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。

当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。

XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。

XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。

工伤认定申请书(15篇)工伤认定申请书1申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。

现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)年月日注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定申请书2申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

工伤认定申请书范文7篇第1篇示例：尊敬的有关部门：我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。

事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。

经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。

由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。

根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。

我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。

在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。

我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。

再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。

如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。

敬请批准！此致XXXX日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。

事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。

经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。

经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。

根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。

我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。

在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。

我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。

再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。

工伤鉴定申请书模板5篇第1篇示例：工伤鉴定申请书模板鉴定申请人（单位）：（单位名称）所在地：（单位地址/个人地址）联系方式：（联系电话/电子邮箱）申请日期：（年月日）致：工伤鉴定委员会申请人（单位/个人）在此申请工伤鉴定，具体情况如下：1. 申请人基本信息：（单位）名称/（个人）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 工伤情况概述：请简要描述工伤发生的时间、地点、经过以及所受伤害部位及情况。

3. 伤情诊断：请提供初步伤情诊断报告或医院诊断证明。

4. 事故原因：请陈述工伤发生时的具体事故原因或触发因素。

5. 劳动合同及工作证明：请提供相关劳动合同、工资单等证明工作关系。

6. 相关证据材料：请提供与工伤事件相关的照片、视频、证词等证据材料。

特此申请，盼复！申请人（盖章）：（签字）：注意事项：1. 请务必如实填写工伤鉴定申请书，并提供相关证明材料。

2. 申请人需在提交申请书后，及时关注鉴定进度并配合鉴定委员会的工作。

3. 如有任何疑问或需要进一步协助，请及时联系工伤鉴定委员会或相关部门。

以上为工伤鉴定申请书模板，如有需要请修改适应具体情况。

祝申请顺利！第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是公司XXXX的员工，因工作受伤，现向贵鉴定委员会申请工伤鉴定。

具体情况如下：一、基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁工作单位：XXXX公司工作岗位：XXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXX二、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我正在工作岗位XXX从事工作，突然XXX导致受伤。

我当时立即向公司XXXX报告，并得到了XXXX的相应处理。

三、医疗情况我立即前往XXXX医院进行治疗，经过检查发现受伤情况比较严重，需要进行XXXX手术/治疗。

目前我正在医院接受治疗，并将提供相关的病历和诊断证明。

四、近况和要求目前我的伤情还未完全恢复，我需要继续接受治疗。

为了维护自己的合法权益，我特向贵鉴定委员会申请工伤鉴定，希望能够确认这次受伤是由于工作原因导致的，以便及时获得相应的赔偿和保障。

有关工伤申请书范文（通用16篇）有关工伤申请书范文（通用16篇）我们眼下的社会，有各项事务需要申请书，写申请书的时候要注意内容的完整。

写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编为大家整理的工伤申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

工伤申请书篇1被申请人：葛xxxx煤矿法人代表，矿长电话：5946xxx，唐xx掘进一区队长电话5946xxx。

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。

6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。

现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，xx煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。

为此我又找到掘进一区队，唐xx说：“你身份证姓名与档案姓名不一致没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致敬礼申请人：xx煤矿掘进一区乔xx工伤申请书篇2申请人：xx、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：XXX20xx年xx月xx日工伤申请书篇3xxx人力资源和社会保障局：我司员工XX（身份证：XXX）于11月4日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料。

工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保险法律制度的基础。

本文是店铺为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。

工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

关于工伤申请书模板汇总8篇工伤申请书篇1申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。

被告：____公司，______________法定代表人：______任____职务联系电话：____________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致____县（市）劳动保险部门申请人（签字）：______工伤申请书篇2申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。

51元。

事实和理由：在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。

事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。

申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。

工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

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