拒绝住院(检查)告知书

.......人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

上海中大肿瘤医院
患者拒绝或放弃医学治疗（或抢救）告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医学治疗（或抢救）措施，具体如下：
但是患者或代理人现拒绝或者放弃我院医护人员建议的以上医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者或患者代理人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗（或抢救），导致中断我院原有治疗计划，有可能导致病
情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治
愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能导致原有的治疗失去应有的作用；
3、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能增加患者其他不可预料的风险及不良
后果。

医师签名：时间：年月日时分
患者或患者的代理人意见：
我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我（或是患者的代理人）拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或代理人签名：与患者关系：
时间：年月日时分。

高都镇中心卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书住院号：科室：患者姓名：性别：年龄：床号：尊敬的患者、患者家属或者患者的法定代理人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至或全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定代理人、授权（委托）人意见：我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：患者受权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝申请书〔共4篇〕第1篇：拒绝检查申请书马兰卫生院门诊号＿＿＿科室＿＿＿拒绝治疗或检查申请书住院号＿＿＿我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒绝＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗或检查。

医护人员已反复向我〔或亲属〕交待病情。

根据目前病情，患者应进行治疗或检查。

我〔或亲属〕目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。

同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承当，与院方无关。

患者本人签名：＿＿＿＿＿＿或代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿或单位负责人签名：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿医师签名：＿＿＿＿＿＿＿年月日时分第2篇：拒绝购置社保申请书拒绝购置社保申请书本人于年月日开始在从事工作。

本人拒绝公司代扣代缴社保费用，拒绝购置劳动社会保险〔养老、工伤、医疗、失业〕。

本人强烈要求公司将应给本人购置劳动社会保险的资金，全部按月直接发放至本人月工资中。

对于拒绝购置社会保险的一切后果均由本人承当，与用人单位无关。

申请人：申请日期：年月日第3篇：放弃缴纳社保申请书(拒绝办理)专题放弃缴纳社保申请书安徽老乡鸡餐饮：本人，身份证号码，因办理社会保险需扣除个人相应局部工资，且保险无法异地续接，故本人不同意在公司缴纳社会保险。

本人要求公司将应为本人依法缴纳的社会保险费用在发放工资时发放给本人，即视为公司已履行了为本人依法缴纳社会保险的义务。

本人保证不再向公司提供任何与社保有关的请求。

本人承诺不以公司未为本人缴纳社会保险为由，提起仲裁、诉讼或向相关部门投诉。

由此产生的一切后果，由本人自行承当，与公司无关。

特此申请！申请人〔签字〕：年月日附：1、申请人身份证复印件2、申请人联系电话：第4篇：拒绝零食拒绝零食真是讨厌死了,学校门口的零食点就像一个很不和谐的音符在校门口不停的跳动.由此引发的问题令校长,老师和家长们头疼至极.尽管校长和老师们三令五申要求学生不许吃零食,这样会养成乱花钱的坏习惯,还有零食有的不太健康,会影响身体生长发育.但是孩子们听得很少,老师的话就像刮风一样,一阵风过去了,吃零食的现象又卷土重来.根据这种现象,我们班搞了一次>的班会活动, 话题一：你吃零食了吗？该不该吃零食呢？许多孩子都说喜欢吃零食。

富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

绵阳经济技术开发区松垭人民医院
门诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名性别年龄门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科门/急诊就诊，初步诊断
需。

医生已向患者详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意进一步检查、住院诊治，一切后果自负，并签字为凭。

患者签名：
签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：
患者授权委托人签名：与患者关系
签名日期年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知。

医护人员签名：签名日期年月日时分。

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。