胸痛中心质量分析会

XXX市人民医院胸痛中心质量分析报告（2017年12月-2018年2月）一、数据概况图 1数量分布其他 211其他非心源性胸痛149其他2诊断中3放弃诊疗，病因未明2 胸痛患者趋势图XXX 市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午08:46:572017年12月-2018年2月图2 病因构成从构成比看，接诊的病例中，11.89%为 ACS 胸痛，1.64%为非ACS血管急症，86.48%为其他病例。

STEMI患者2.87%，NSTEMI患者2.05%，UA患者6.97%，主动脉夹层患者1.64%，肺动脉栓塞患者0%，非ACS心源性胸痛22.54%，其他非心源性胸痛61.07%，放弃诊疗病因未明患者0.82%，诊断中患者1.23%，其他患者0.82%一、胸痛中心关键指标分析5.16首次医疗接触-首份心电图时间5.16 首次医疗接触到首份心电图时间的月平均时间XXX市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午10:03:262017年12月-2018年2月月份201712 201801 201802平均时间10.06 9.61 8.66最大值120 132 137最小值 2 2 2比例89.00 92.00 92.00 符合条件病历数量63 85 76我院胸痛患者首次医疗接触到首份心电图完成时间三个月来呈逐渐下降趋势，2018年1月、2月平均时间已经达到10分钟以内标准。

5.17 STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间5.17 首份心电图完成至首份心电图确诊时间的月平均时间XXX市人民医院--报表生成时间2018/3/12上午10:05:322017年12月-2018年2月月份201712 201801 201802平均时间 4 0.5 5.5最大值 6 1 9最小值 1 0 2比例100 100 100 符合条件病历数量 3 2 2STEMI患者，首份心电图完成至首份心电图确诊时间，月平均小于10分钟。

胸痛中心管理制度一、胸痛中心会诊制度急诊胸痛患者到门急诊后，首诊医生若对于急性冠脉综合征、诊断不清、以及病情危重需要会诊者，应及时申请会诊。

一、心血管科内科会诊由经治医师结合患者病情及心电图表现，疑为心肌梗死或不能明确诊断，需要心血管内科医师会诊时，本人或通知急诊科护士电话急会诊。

心血管内科医师接到通知后必须立即前往，在10分钟内到位会诊，并按规定书写会诊记录。

二、重症医学科会诊对于病情危重，生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士电话请重症医学科医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时处理。

重症医学科医师接到通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

三、其他相关科室会诊在对急性胸痛患者诊断不清，需要进行鉴别诊断时，需要请呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科时，及时请相应科室会诊。

应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作，详尽病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。

申请会诊医师认真实施会诊意见。

二、胸痛中心时钟统一管理制度为贯切“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效，特制定珲春市人民医院胸痛中心时钟统一管理制度。

1、时钟统一由卫星时间确定。

2、时钟统一由专人定期校对，由信息科负责，每2周校对一次，并有校对记录。

3、胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、反馈。

4、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。

三、胸痛中心培训制度胸痛中心要想建立高效的救治体系，其相关部门对胸痛中心的工作细则、体系、流程等必须完全了解，因此胸痛中心所涉及的各部门人员必须经过反复的教育及培训，知晓胸痛中心的主要目标和运作机制，明确自身的职责，这样才能整个胸痛中心正常运行，促使胸痛中心工作质量持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。

胸痛中心管理制度一、胸痛中心会诊制度急诊胸痛患者到门急诊后，首诊医生若对于急性冠脉综合征、诊断不清、以及病情危重需要会诊者，应及时申请会诊。

心血管科内科会诊由经治医师结合患者病情及心电图表现，疑为心肌梗死或不能明确诊断，需要心血管内科医师会诊时，本人或通知急诊科护士电话急会诊。

心血管内科医师接到通知后必须立即前往，在10分钟内到位会诊，并按规定书写会诊记录。

二、重症医学科会诊对于病情危重，生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士电话请重症医学科医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时处理。

重症医学科医师接到通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

三、其他相关科室会诊在对急性胸痛患者诊断不清，需要进行鉴别诊断时，需要请xx、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科时，及时请相应科室会诊。

应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作，详尽病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。

申请会诊医师认真实施会诊意见。

二、胸痛中心时钟统一管理制度为贯切“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效，特制定xx人民医院胸痛中心时钟统一管理制度。

1、时钟统一由xx时间确定。

2、时钟统一由专人定期校对，由信息科负责，每2xx校对一次，并有校对记录。

3、胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、反馈。

4、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。

三、胸痛中心培训制度胸痛中心要想建立高效的救治体系，其相关部门对胸痛中心的工作细则、体系、流程等必须完全了解，因此胸痛中心所涉及的各部门人员必须经过反复的教育及培训，知晓胸痛中心的主要目标和运作机制，明确自身的职责，这样才能整个胸痛中心正常运行，促使胸痛中心工作质量持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。

胸痛中心管理规定集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-胸痛中心管理制度一、胸痛中心会诊制度急诊胸痛患者到门急诊后，首诊医生若对于急性冠脉综合征、诊断不清、以及病情危重需要会诊者，应及时申请会诊。

一、心血管科内科会诊由经治医师结合患者病情及心电图表现，疑为心肌梗死或不能明确诊断，需要心血管内科医师会诊时，本人或通知急诊科护士电话急会诊。

心血管内科医师接到通知后必须立即前往，在10分钟内到位会诊，并按规定书写会诊记录。

二、重症医学科会诊对于病情危重，生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士电话请重症医学科医师急会诊，详细记录病历，严密观察病情变化并及时处理。

重症医学科医师接到通知后必须立即前往，并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

三、其他相关科室会诊在对急性胸痛患者诊断不清，需要进行鉴别诊断时，需要请呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科时，及时请相应科室会诊。

应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。

上述各项会诊，均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作，详尽病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。

申请会诊医师认真实施会诊意见。

二、胸痛中心时钟统一管理制度为贯切“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效，特制定珲春市人民医院胸痛中心时钟统一管理制度。

1、时钟统一由卫星时间确定。

2、时钟统一由专人定期校对，由信息科负责，每2周校对一次，并有校对记录。

3、胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、反馈。

4、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。

三、胸痛中心培训制度胸痛中心要想建立高效的救治体系，其相关部门对胸痛中心的工作细则、体系、流程等必须完全了解，因此胸痛中心所涉及的各部门人员必须经过反复的教育及培训，知晓胸痛中心的主要目标和运作机制，明确自身的职责，这样才能整个胸痛中心正常运行，促使胸痛中心工作质量持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。

胸痛中心两会-制定目标与改进流程解放军广州总医院 秦伟毅第七届中国胸痛中心大会 2017-11-3 广州广东省胸痛中心协会一、质控目标与流程改进的组织管理•在以往的救治中，尽管冠心病介入能力和技术不断提高，但相关高危胸痛的死亡率和并发症未见明显的下降。

其根本原因是在胸痛救治中缺乏良好的质量管理和持续质量改进机制。

•胸痛中心认证体系的建立是对胸痛救治质量的管理和质控，并为质量管理、制度建立、流程改进和执行等方面提供了根本的保障广东省胸痛中心协会建立规范的胸痛中心多学科跨部门依照规范化的胸痛救治流程患者、社会、医院全员1.早期快速准确的诊断2.危险评估恰当的治疗3.正确分流减少误诊4.科学救治改善预后* 全新管理理念和医疗模式以缩短救治时间为目标广东省胸痛中心协会胸痛症状高危监控求救方式EMS 体系救治流程质控管理胸痛中心胸痛病人高危人群医疗体系最大限度的缩短STEMI总缺血时间广东省胸痛中心协会胸痛救治致死性胸痛整体解决方案与急救医疗服务体系的整合ACS的及时评估，诊断及治疗低危及中危患者的评估-快速排除救治流程的制定优化和改进医护人员资质及培训与胸痛救治相关多学科协调与管理医院标识与与医疗单元的设计和改进8.大众的宣教和心血管患者的院外管理广东省胸痛中心协会流程改进的组织管理胸痛中心委员会协调员核心科室部门主管质管科医疗总监行政总监广东省胸痛中心协会胸痛中心的管理制度•联合例会制度•质量分析会制度•典型病例分析会制度•时钟统一管理制度•数据库管理制度•培训制度广东省胸痛中心协会胸痛中心的质量核心工作时间节点管理流程制定与执行诊疗流程的建立和改进是胸痛中心建设中最为关键和艰难的一步广东省胸痛中心协会二、以ACS诊治为基础建立规范的诊疗流程a.患者症状提示ACSb.从进门到解读心电图的时间c.从非STEMI患者进门到获得肌钙蛋白结果的时间d.从进门到从急诊科出院的时间 a.不需要负荷试验直接出院的患者比例b.需要在出院72小时内进行负荷试验的患者比例c.在出院前接受负荷试验的患者比例d.从根据医嘱进行留观到出院的时间（不超过16小时）e.留观之后可以出院的患者比例f.留观之后住院的患者比例 a.提供直接PCI服务的机构，必须保持85%以上的病例从进门到干预手术时间< 90分钟b.非直接PCI机构：从进门到出门（转院至PCI机构）的时间c.非直接PCI机构：从进门到溶栓时间<30分钟d.所有机构：所有来院方式从首次医疗接触到干预手术时间a.患者自行进入急诊科b.EMS转运c.转院d.因非ACS诊断入院的住院患者分析ACS患者不同来源风险评估方案低危/留观状态UA/ NSTEMISTEMI广东省胸痛中心协会建立胸痛救治关键环节的流程•呼救——首次医疗接触•首次医疗接触——医院急诊科•网络医院首次接触——转运流程•院前远程传输心电图方案•院前确诊STEMI——启动导管室流程•STEMI绕行急诊科方案•急诊分诊接诊胸痛患者流程•急诊处理胸痛及其鉴别诊断流程•保证任何情况下优先处理高危胸痛流程•急诊科一键启动导管室方案•导管室快速启动方案及占台分流的流程•繁忙情况下优先处理高危胸痛方案•CT室及检验科快速检查流程•NSTEMI风险分层及处理流程•低危患者筛查流程及留观方案•肺动脉栓塞及ACS溶栓方案广东省胸痛中心协会流程建立行为指南化简洁图表化时间和质控改变不规范胸痛救治流程建立的要求广东省胸痛中心协会CT、检验、导管室科间协调、全员培训胸痛甄别及观察快速分诊与急诊抢救120急救指挥调度院前诊治及转运医院相关科室急诊科及其相关科室调度和院前急救广东省胸痛中心协会STEMI的救治临床过程FMC 胸痛时间 疼痛程度 过敏史到达医院绕行急诊科绕行CCU术前准备启动导管室做好各类记录术前给药转运监护传输心电图介入治疗谈话处置12导联ECG静脉通道吸氧和药物广东省胸痛中心协会二、可测量质控指标的建立和基线调查第 14 页04：1006：5007：2007：3008：10胸痛发作呼叫120医务人员到达首份心电图到达医院大门球囊打开到达导管室08：1008：10发病时间呼救时间医院大门首次医疗接触首份心电图传输心电图时间肌钙蛋白报告确诊时间给药时间签署知情同意到达导管室球囊打开S2FMC S2B FMC2ECG FMC2B FMC2N FMC2DAPT D2B D2N DIDO ECG传输比例直达导管室室绕行比例广东省胸痛中心协会胸痛中心建设改进阶段性的数据分析与总结广东省胸痛中心协会三、建立临床质控指标目标值•入门到首次心电图时间， ≤10分钟•入门到医师解读心电图的时间≤10分钟•入门到心肌标志物（TNI）结果的时间，≤20分钟•D2B时间平均时间应在 90分钟以内，≥75%的病例能达到此标准•FMC2B时间，≤120分钟•STEMI患者的死亡率，2%•从急救现场远程传输心电图的比例，100%广东省胸痛中心协会建立可测量的临床质控管理指标•急救人员在现场确诊STEMI 的能力（10分钟）•导管室团队启动时间（非正班时间≤15分钟）•从确认第一份心电图提示STEMI 到进入心导管室的时间（20分钟）•非PCI机构转诊至PCI机构的时间（door-in and door-out ≤30分钟）•对于溶栓治疗者，D2N或FMC2N时间（ ≤30分钟）• ACS 在 72 小时内再次回到急诊科比率1%•出现症状后2小时内就诊的患者比例（改善社区教育）1%广东省胸痛中心协会STEMI再灌注理想目标呼救30min调度派车1min到达现场9mim转运20min开通堵塞血管60minFMC2N ＜30min,D2B ＜60min总缺血持续时间120分钟内广东省胸痛中心协会四、流程和质量持续改进的方法1.做好胸痛诊疗基础状态和初始基线调查2.按认证标准和指南要求对照查找临床诊疗工作的缺陷和差距3.结合本院实际制定阶段性关键指标改进目标4.目标值不断的更新和持续改进广东省胸痛中心协会持续改进是精髓•规范化胸痛中心建设：•流程的时间管理是核心•质量分析会和典型病例分析会是手段•数据管理是质量分析和典型病例讨论的基础广东省胸痛中心协会质量分析和典型病例讨论是促进持续质量改进的最有效手段宏观看趋势个案找问题广东省胸痛中心协会规范化胸痛中心规范•标准流程•依据指南快捷•时间节点管理•流程优化质量分析会（总体趋势）典型病例讨论(个案分析）延误and/or 偏离流程病例广东省胸痛中心协会促进质量改进的关键措施关键管理制度及实施①质量分析会：总体数据趋势及达标率②典型病例讨论会：寻找延误原因、制订改进措施广东省胸痛中心协会第3季度门-球时间柱状图最长D2B时间382分钟/最短D2B时间22分钟国际标准90分钟D2B达标率83.33%（第2季度是77.42%）我院标准60分钟D2B达标率58.34% （第2季度是54.84%）广东省胸痛中心协会门-球时间趋势中心D2B 标准 时间 60分钟广东省胸痛中心协会应用多种工具进行持续的质量改进计划P实现D监管C改进APDSA / PDCA广东省胸痛中心协会对账单查找心电图延误发生的原因广东省胸痛中心协会排列图、柱状图、散点图、控制图表广东省胸痛中心协会利用胸痛中心数据填报平台进行质控管理广东省胸痛中心协会利用胸痛中心数据填报平台进行质控管理广东省胸痛中心协会五、建立流程和质量持续改进考核制度1.按胸痛中心认证标准提出的内容进行考核，主要通过胸痛中心云数据平台提取的各类指标进行考评。