肾移植术后的排斥反应

肾移植术后急性抗体介导排斥反应的诊断和治疗(附4例报告)陈栋;张伟杰;卢峡;朱兰;宫念樵;魏来;王大卫;陈刚;明长生;陈知水【期刊名称】《实用器官移植电子杂志》【年(卷),期】2017(5)2【摘要】目的通过分析病例探讨肾移植术后急性抗体介导的排斥反应(acute antibody-mediated rejection,AAMR)诊断方法和处理原则.方法分析4例肾移植术后AAMR的临床诊断和治疗过程.结果 2例为术前群体反应性抗体(panel reactive antibody,PRA)阳性,2例为PRA阴性患者,其中3例为公民逝世后器官捐献(donation after citizen's death)来源供体,1例为亲属母亲供肾.术后出现尿少,血肌酐升高,经检测PRA、供体特异性抗体(donor special antibody,DSA)和移植肾穿刺活检联合诊断为AAMR,经过应用硼替佐米、血浆置换、输注静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治疗后,其中2例患者移植肾功能恢复正常,2例未能脱离血液透析治疗.结论肾移植术后AAMR是导致移植肾功能丧失的主要原因之一,早期诊断和处理是改善预后的关键.【总页数】3页(P130-132)【作者】陈栋;张伟杰;卢峡;朱兰;宫念樵;魏来;王大卫;陈刚;明长生;陈知水【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030【正文语种】中文【相关文献】1.血清B细胞刺激因子及C3d结合型供者特异性抗体在肾移植术后慢性抗体介导排斥反应中的诊断价值 [J], 范博涵;杨晓勇;钱小松;张希诺;刘航;王玮;胡小鹏;张小东2.肾移植术后抗体监测和移植肾病理学检查有助于早期诊断抗体介导的排斥反应[J], 傅茜;黄刚;陈立中;王长希;李军;何润钧;刘龙山;邓素雄;费继光;邱江;陈国栋3.西罗莫司治疗心脏死亡器官捐献肾移植术后急性排斥反应(附1例报告并文献复习) [J], 余意;聂海波;胡卫列;吕军4.血浆置换联合利妥昔单抗治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应1例报告并文献复习 [J], 刘天来;刘永光;赵明;郭颖5.血浆置换与联合用药序贯疗法治疗肾移植术后抗体介导排斥反应的护理对策 [J], 李烟花;段亚哲;濮世俊;周苗苗因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。

随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。

解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。

临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。

为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。

随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。

1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。

1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。

发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。

肾移植术后免疫抑制剂调整引言肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方式。

肾移植手术后，患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，以防止机体免疫系统对移植肾产生排斥反应。

然而，长期使用免疫抑制剂也会带来一系列不良反应，包括免疫缺陷和器官损伤。

为了平衡移植肾的存活和患者的健康，免疫抑制剂的调整显得尤为重要。

本文将讨论肾移植术后免疫抑制剂的调整策略及其相关问题。

免疫抑制剂的基本原理肾移植术后的排斥反应主要是由患者免疫系统对移植肾产生的免疫应答导致的。

免疫抑制剂作为一种药物，通过抑制机体的免疫应答，来减少移植肾的排斥反应。

免疫抑制剂可以分为三类：激素类、细胞毒性药物和免疫调节药物。

激素类免疫抑制剂主要包括皮质激素，如泼尼松和甲泼尼龙；细胞毒性药物包括环孢素、他克莫司和MMF等；免疫调节药物包括爱生坦和基因重组抗体等。

不同的免疫抑制剂有不同的作用机制和副作用。

免疫抑制剂的调整策略个体化治疗肾移植术后的免疫抑制剂调整需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。

患者的性别、年龄、肾功能、移植肾的状态等因素都会影响到免疫抑制剂的剂量和种类的选择。

因此，医生需要综合考虑患者的各项指标，制定个体化的治疗方案。

先进的监测方法免疫抑制剂的调整需要依靠先进的监测方法。

传统的监测方法包括血药浓度检测、移植肾活检等。

然而，这些方法都有一定的局限性，如血药浓度检测不能反映药物在组织中的浓度，活检可能造成一定的损伤。

近年来，一些新的监测方法如基因分型、蛋白组学和代谢组学等得到了广泛应用，可以更好地评估免疫抑制剂的效果和副作用，从而指导免疫抑制剂的调整。

注意副作用和并发症免疫抑制剂的使用会增加患者发生感染、恶性肿瘤等副作用和并发症的风险。

因此，在免疫抑制剂的调整过程中，医生需要密切监测患者的病情变化，以及副作用和并发症的发生情况。

一旦出现异常，需要及时调整免疫抑制剂的剂量和种类，以保证移植肾的存活和患者的健康。

平衡排斥和副作用免疫抑制剂的调整需要平衡移植肾的排斥和患者的副作用。

肾移植术后的并发症预防与处理肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方法，能够有效改善患者的生活质量。

然而，术后可能出现的并发症对于移植肾的长期功能和患者的生存率可能造成不良影响。

因此，在进行肾移植术后的护理过程中，预防和及时处理并发症是非常重要的。

本文将从术后并发症的预防和处理两个方面进行探讨。

一、术后并发症的预防1. 感染预防：肾移植术后患者的免疫系统受到抑制，容易引发各种感染。

因此，在术后期间，严格控制患者的卫生，定期检查体温，避免与感染源接触是预防术后感染的关键。

此外，术后给予抗生素预防，及时处理呼吸道、尿路等感染是减少感染发生的有效措施。

2. 移植肾功能监测：术后移植肾功能的监测非常重要，可以通过定期检查血肌酐、尿常规、肾脏超声等方式进行。

如果发现移植肾功能下降，应及时进行相应的处理，避免进一步损害。

3. 避免排斥反应：移植肾排斥反应是一种常见的并发症，可能引起移植肾功能损害。

通过合理选取供受体配型、给予免疫抑制剂和免疫抑制剂的调整等手段，可以降低排斥反应的发生率。

4. 防止血管并发症：移植肾手术是一种较为复杂的手术，可能会损伤血管，引发出血、血栓等并发症。

在术后，应严密监测患者的血压、血液凝固功能等指标，及时发现并处理血管并发症。

二、术后并发症的处理1. 感染处理：对于术后感染，应根据感染部位和病原体类型选用合适的抗生素进行治疗，同时加强患者的护理，保持患者环境清洁，避免交叉感染的发生。

2. 移植肾功能损害的处理：如果发现移植肾功能下降，应及时评估原因并给予治疗。

可能的处理措施包括调整免疫抑制剂的剂量、添加肾保护药物、寻找和处理合并症等。

3. 排斥反应处理：对于移植肾的排斥反应，应及时进行免疫抑制剂的调整，可能需要改变免疫抑制剂的种类和剂量，或者使用其他治疗方法，如血浆置换等。

4. 血管并发症的处理：对于术后的血管并发症，治疗方案会根据具体的情况而定。

可能需要介入治疗，如血管扩张、栓塞等。

肾移植术后常见并发症的观察和护理1急性排斥反应肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。

早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。

1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。

2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。

支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。

立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。

3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。

②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。

③术前带有病菌未得到及时治疗。

④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。

常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。

其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。

4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。

②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。

③遵医嘱予抗感染药物。

④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。

⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。

第１２卷　第３期２０２１年５月Ｖｏｌ．　１２ Ｎｏ．３Ｍａｙ　２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection ，AMR ）是肾移植术后常见的排斥反应类型，诊断及治疗相对棘手，其明确诊断必须借助移植肾穿刺活组织检查（活检）病理学诊断和精确的抗体检测分析。

由于AMR 病变表现程度不一、抗体检测技术水平的局限、C4d 染色方法的稳定性等因素，AMR 的免疫损伤机制在很长时间内无法得以揭示。

2005年Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）首次明确【摘要】 抗体介导的排斥反应（AMR ）亦称体液性排斥反应，是由抗体、补体等多种体液免疫效应因子参与所致的排斥反应免疫损伤。

AMR 在超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应中均发挥了重要的致病作用。

本文对AMR 的基本定义、Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）中AMR 病理学的研究历程及其主要成果以及移植肾AMR 的主要病变特征进行综述，旨在为准确诊断、及时治疗AMR 提供依据，以保障移植肾和受者的长期存活。

【关键词】　抗体介导的排斥反应（AMR ）；供者特异性抗体（DSA ）；抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 （ADCC ）；T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）；Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）；C4d ；血栓性微血管病；慢性移植物血管病【中图分类号】 R617，R36　【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）03-0003-10移植肾抗体介导的排斥反应的病理学郭晖·Ｂａｎｆｆ移植病理学·【Abstract 】 Antibody-mediated rejection (AMR), also known as humoral rejection, is an immune injury caused by rejection involved with multiple humoral immune effectors, such as antibodies and complements, etc . AMR plays a pivotal role in hyperacute, acute and chronic rejection. In this article, the basic definition of AMR, the research progress and major achievements on AMR pathology according to Banff classification on allograft pathology (Banff classification), and main pathological characteristics of AMR in renal allograft were reviewed, aiming to provide reference for accurate diagnosis and timely treatment of AMR, and guarantee the long-term survival of renal graft and recipients.【Key words 】 Antibody-mediated rejection (AMR); Donor specific antibody (DSA); Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC); T cell-mediated rejection (TCMR); Banff classification on allograft pathology (Banff classification); C4d; Thrombotic microangiopathy; Chronic allograft vasculopathyPathology of antibody-mediated rejection in renal allograft Guo Hui. Organ Transplantation Institute, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Key Laboratory of Organ Transplantation of Ministry of Education, Key Laboratory of Organ Transplantation of National Health Commission of China, Key Laboratory of Organ Transplantation of Chinese Academy of Medical Sciences, Wuhan 430030, ChinaCorresponding author:Guo Hui, Email: zcguo@DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.03.003基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（2019PT320014）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 器官移植教育部重点实验室 国家卫生健康委员会器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础与临床应用研究，Email ：zcguo@郭晖．移植肾抗体介导的排斥反应的病理学·２６３·第３期提出了AMR这一移植肾独立的并发症类型，并将AMR分为急性AMR和慢性活动性AMR（chronic active AMR，caAMR），2017年Banff标准在AMR 的诊断类别命名上做了更新，取消了急性（acute）的冠名，而采用活动性（active）这一命名，即活动性AMR（active AMR，aAMR）和caAMR。

肾移植术后急性排斥反应在临床中的表现及护理【关键词】肾移植；排斥；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.569 文章编号：1004-7484（2013）-08-4577-01急性排斥反应（ar）是临床上最常见的排斥反应，它不同于超级性排斥反应和加速性排斥反应，只要及时正确的处理，都可逆转恢复正常。

ar多发生于移植后第5天到30天之内，近50%的肾移植全发生急性排斥反应，应用免疫抑制药物后部分患者排斥症状不典型，容易被忽视，而延误了治疗时间。

1 临床表现急性排斥反应（ar）多发生于移植后第5天到30天之内，少数患者可延迟到术后60-90天。

主要以少尿、无尿、血肌酐迅速升高、体重增加为主要临床特点体温为低热或中等热，血压升高；自觉全身不适，烦躁不安，腹胀、呃逆；触摸移植肾区：移植肾变硬，张力增加，移植肾区肿胀、压痛；彩超发现移植体积增大，锥体长大，移植肾血流阻力指数增高。

2 护理2.1 心理护理大多数患者经历了长时间的透析治疗，对肾移植术寄予了很大的希望术后早期急性排斥反应的出现对患者打击很大。

所以心理护理应贯穿于患者治疗和康复的整个过程，针对患者不同年龄、不同尿量、身体改善的不同状况进行个体化的心理护理是必不可少的。

这些心理护理应包括：①向患者讲解急性排斥反应发生的原因、治疗方法、以取得病人对治疗护理的配合；②介绍成功的病例给患者认识，增加患者对治疗的信心；③保持病房安静、整洁，为患者创造一个舒适的环境，取得家属的积极配合，减少并发症的发生。

2.2 常见并发症常见并发症的预防观察和护理急性排斥反应发生后，由于病人的尿量骤减，移植肾组织结构的改变，甲基强的松的冲击治疗，易引起一系列的并发症。

如电解质紊乱（主要为高血钾），高血压及高血压脑病，心衰、肺水肿，移植肾破裂，感染，消化道溃疡等。

因此应加强对并发症的预防观察和护理，特别是移植肾破裂的患者更不容忽视。

肾移植术后排斥反应的诊断标准如下：超急性排斥反应：通常出现在开放血流后的数分钟至数小时内，表现为移植肾淤血变黑、松软，无尿或开始排尿后突然无尿。

加速排斥反应：通常在肾移植术后2～5天内发生，且越早发生，程度
越重。

病人会有尿量减少或无尿的症状，移植肾区胀痛，血肌酐下降后又迅速反弹升高。

这种排斥反应非常严重，且基本不能被逆转。

急性排斥反应：通常出现在术后的3～6个
月内，发病时患者会出现尿量减少、发热、血压增高、肾功能恶化、移植肾区不舒适等症状。

移植肾彩超提示移植肾血流减少，移植肾动脉阻力指数异常升高。

慢性排斥反应：发生于术后6～12个月，病情进展缓慢，一般血肌酐呈渐进性或破浪性升高。

患者可能会出现蛋白尿，血压增高，贫血，血尿，肾功能逐渐恶化等表现。

肾脏移植术后评分标准
引言
肾脏移植是一种常见的治疗终末期肾脏疾病的方法，术后评分标准对于评估移植肾功能和预测患者生存具有重要意义。

本文将介绍一种常用的肾脏移植术后评分标准。

指标一：移植肾功能
术后评估移植肾功能是评价手术效果的重要指标之一。

常用的评分标准包括：
- 尿量指标：评估尿量是否正常，通常需要维持在一定的范围内。

- 血肌酐指标：评估血液中肌酐的浓度，其升高可能表明移植肾功能受损。

指标二：排斥反应
排斥反应是肾移植术后常见的并发症之一，可以影响移植肾的功能和患者的生存。

常用的评分标准包括：
- 组织活检指标：通过组织样本的病理学检查来评估是否存在排斥反应。

- 免疫抑制指标：评估免疫抑制药物的使用情况，是否能够有效控制排斥反应。

指标三：并发症
肾脏移植术后可能伴随一些并发症，如感染、血管狭窄等。

常用的评分标准包括：
- 感染指标：评估感染的发生率和严重程度。

- 血管狭窄指标：评估是否存在肾动脉或输尿管狭窄等血管问题。

结论
肾脏移植术后评分标准可以帮助评估移植肾功能、排斥反应和并发症等指标，对于评价手术效果和预测患者生存非常重要。

在临床实践中，医生可以根据这些评分标准来制定合理的治疗方案和监测策略。

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）近期，中华医学会器官移植学分会/中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。

现整理如下，供大家参考学习。

尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植｡自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命｡随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展､围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少｡尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题｡解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学｡1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科､移植病理和移植免疫学专家在加拿大 Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准｡其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」｡中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南｡肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）､加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）､AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）｡近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型｡肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应｡超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见｡HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是 HAR 发生的重要原因｡其他重要的致敏因素包括多胎妊娠､反复输血､长期血液透析､再次移植､某次细菌或病毒感染致敏等｡个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似 HAR 的病理改变｡1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至 48 h｡当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战､高热､高血压､无尿､精神差等危重症的表现｡病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞｡供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉､小动脉和肾小球发生纤维素样坏死｡发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄､血栓形成､血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷､普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检｡对于延迟发生的 HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉､肾静脉血栓形成等血管性并发症､输尿管急性梗阻､移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction，DGF）等｡辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻｡DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无 HAR 的全身和局部表现｡2. 预防HAR 关键在于预防｡移植前常规进行交叉配型､补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity，CDC）和群体反应抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要｡推荐 1：供受者 ABO 血型符合输血原则｡ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A）｡推荐 2：交叉配型阴性有助于减少 HAR 的发生（1A）｡推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies，DSA），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生 HAR（1B）｡推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防 HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）｡推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）｡推荐6：清除B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）｡3. 治疗迄今为止 HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命｡加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后 2～5d，是介于 HAR 和 AR 之间的一种排斥反应｡排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失｡病因与 HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致｡1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀､疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速｡病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征｡表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死､出血｡间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润｡免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有 IgM､ IgG 及 C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜 C4d 沉积，且多提示预后不良｡辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素｡但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死､加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成 RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检｡同位素肾图（emissioncomputedtomography，ECT）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢｡2. 预防与 HAR 的预防相同｡3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3）治疗，可联合应用 X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗｡应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征､过敏反应､严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生｡同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和真菌感染｡尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾｡即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳｡推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG､抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin，ALG）冲击治疗｡抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的 AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为 5～7d（1C）｡推荐 8：DSA 阳性者应尽早检测PRA｡应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体､免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A）｡急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降｡合理的个体化免疫抑制方案可预防AR的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题｡AR 多数发生在移植后的前 3 个月内｡各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐､腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发 AR｡典型的 AR 在临床上为局部表现加上全身反应｡局部表现为移植肾的肿胀､疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）､乏力､关节疼痛等｡查体可发现移植肾肿大､质地变硬，可有压痛｡移植后远期（如5 年､10 年以上）受者也会发生 AR，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功｡针对肾移植术后早期发生的 AR，如何鉴别 CMR 和 AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准｡移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的 Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为 CMR 和 AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）｡1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化､白细胞介素-2（interleukin，IL-2）的产生和致敏 T 细胞大量的克隆增殖｡ T 细胞介导的排斥反应（TCMR）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后｡（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别｡Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。

血浆置换治疗肾移植术后急性排斥反应肾移植术后的急性排斥反应，常规治疗几乎都是增加糖皮质激素用量，仍有一部分病例排斥反应不能逆转。

我们应用血浆置换治疗肾移植术后急性排斥反应，现将结果报告如下。

一、资料与方法对11例同种异体肾移植术后出现急性排斥反应、经用糖皮质激素冲击治疗无效的患者行血浆置换治疗，其中男8例，女3例，年龄26～52岁，平均45岁。

肾移植术后免疫抑制剂的用法为：环孢素A 10mg.kg-1.d-1，分次口服；甲泼尼龙于术日至术后2d 500mg/d静脉滴注，以后改为泼尼松2mg.kg-1.d-1，开始每日递减5～10mg，至30mg/d口服维持；硫唑嘌呤2mg.kg-1.d-1口服。

急性排斥反应发生时间：2例发生在术后第5d，1例发生在术后第32d，其余发生在1周后，多发生在10～20d。

急性排斥反应的诊断确立后，行常规甲泼尼龙冲击3d，剂量分别为500mg、300mg及200mg。

经冲击治疗3d后症状未减轻、肾功能未见恢复或反见恶化者，为激素冲击无效。

对激素冲击无效者我们采用血浆置换进行治疗。

血浆置换过程中继续应用免疫抑制剂。

血浆置换采用美国Baxter PIMA200型离心式血浆置换机，血流量为100ml/min，每次血浆置换量为2.0～3.0L，置换液为50 g/L白蛋白生理盐水，根据病情达到进出平衡。

每例患者血浆置换次数为2～5次（隔日1次）。

对每例患者在血浆置换前后采血测定可溶性白细胞介素2受体（sIL-2R）和肿瘤坏死因子（TNF）。

选择肾移植术后肾功能稳定者12例为对照组。

sIL-2R、TNF测定采用酶联免疫双抗体夹心法。

二、结果1.11例患者经血浆置换治疗后，其中10例排斥逆转，发热、血压升高、少尿、移植肾区胀痛等在短期内（3～7d）改善，肾功能好转，血肌酐平稳下降，观察2周，平均血肌酐由733μmol/L降至239μmol/L。

随访观察5.6个月（3～13个月），最后1次随访平均血肌酐为112μmol/L。