有害物质调查表

保养或工程整改时使用
工程部
品证部
油漆
酚、醛
品证部
玻璃胶
硅、酮
品证部
天那水
酯、醇、苯、酮
品证部
胶水
聚乙烯醇
品证部
制冷剂
二氟一氯甲烷(R22)
品证部
Mp2润滑剂
（包装材料上未提供）
品证部
燃料类
柴油
C16-C18的烷烃组成
锅炉燃料
饭堂燃料
工程部
行政部
品证部
重油
炭水化点物素
品证部
重油添加剂
软皂膏、调节剂、助燃剂、琼脂
品证部
品证部
冻干血浆
——
培养基
广州龙安贸易商行／北京陆桥技术公司
品证部
品证部
普通肉安贸易商行／北京陆桥技术公司
品证部
品证部
三糖铁琼脂（TSI）
蛋白胨、葡萄糖、牛肉粉、酚红、乳糖、硫酸亚铁铵、硫代硫酸钠、蔗糖、氯化钠、琼脂
培养基
广州龙安贸易商行／北京陆桥技术公司
品证部
培养基
广州龙安贸易商行／北京陆桥技术公司
品证部
品证部
SIM培养基（SIM）
胰酪胨、蛋白胨、硫酸亚铁铵、硫代硫酸钠、琼脂
培养基
广州龙安贸易商行／北京陆桥技术公司
品证部
品证部
月桂基硫酸盐胰蛋白胨肉汤（LST）
胰酪胨、氯化钠、乳糖、磷酸氢二钾、磷酸二氢钾、月桂基硫酸钠
培养基
广州龙安贸易商行／北京陆桥技术公司
改善微循环，缓解疼痛
修正药业
行政部
品证部
医用透气
胶布
布、非组造布、纸
供医疗上作固定敷料用
广药集团
行政部

42
二硫化碳
75-15-0
43
乙烷
74-84-0
44
环氧氯丙烷
3-氯-1,2-环氧丙烷
106-89-8
45
丙酮氰醇
2-甲基-2-羟基丙腈
75-86-5
46
磷化氢
膦
7803-51-2
47
氯甲基甲醚
107-30-2
48
三氟化硼
7637-07-2
49
烯丙胺
3-氨基丙烯
107-11-9
50
异氰酸甲酯
甲基异氰酸酯
9004-70-0
69
硝酸胍
506-93-4
70
高氯酸铵
过氯酸铵
7790-98-9
71
过氧化苯甲酸叔丁酯
过氧化叔丁基苯甲酸酯
614-45-9
72
N,N'-二亚硝基五亚甲基四胺
发泡剂H
101-25-7
73
硝基胍
556-88-7
74
硝化甘油
55-63-0
75
乙醚
二乙(基)醚
60-29-7
注：
2.“CAS号”是指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号。
危险化学品使用情况调查登记表
所属县（市、区）：填表日期：年月日
企业名称
企业地址
法人代表
安全主要负责人
联系电话
所属行业
（按照附件1中的行业分类，填写所属的小类行业）
员工人数
主要产品及产量（吨）
危险化学品使用量一览表
序号
化学品名称
别名
最低年设计使用量（吨/年）
最大储存量（吨）
CAS号
1
氯

危害物质
26 Other organic bromine compounds
27 Lead (Pb) / Lead Compounds
28 Dimethyl Fumarate 29 Perfluoro alkyl sulfonates 30 Cobalt dinitrate 31 cobalt carbonate 32 1,2-Benzenedicarboxylic acid, di-C7-11-
汞及汞化合物 多溴二苯醚类，多溴二苯基氧化物类
高氯酸盐
<5ppm <5ppm <6ppm
第 1 頁，共 10 頁
要求项目
★ ★ ★ ★ ★ ★
★
★
★
x x
x x x
备注
x
x x x x x
x
x x x
FM-Q-011.01
厂商名:
是否含以下有害物质(如果含有请如实填写)
序 号 25 Halogenated flame retardant
56 Benzene class (toluene, xylene)
57 benzene
58 Ba
59 4, 4 - diamino diphenyl methane
60 2, 4-DNT
61 Silver and Silver Compounds
62 Isocyanates
63 Selenium and its compounds
91 Heavy chromium acid potassium
92 Heavy chromium acid ammonium
93 (MCCP)/Medium-Chained Chlorinated

trimethylpentene（以下简称BNST）
102 對二氯苯p-Dichlorobenzene
103 亚硝酸异丁酯Isobutyl Nitrite
104 乙酰丙酮Acetylacetone
105 铝Aluminum
106 乙烯ETHYLENE
107
乙二醇丁醚醋酸酯Ethylene Glycol Monobutyl Ether Acetate
烷、含氯氟烴(HCFCs)、含溴氟烴(HBFCs) 26 放射性物質Radioactive substances
有機錫化合物(包含但不限於以下幾種化合物：三丁
27 基錫化合物（TBT）, 二丁基錫化合物（DBT）,三苯
基錫化合物（TPT）二辛基錫化合物（DOT） 28 氯化石蠟Chlorinated paraffin(CP)
16 三氧化二銻Antimony trioxide
17 多溴聯苯(PBB)Polybrominated Biphenyls(PBB)
18
多溴聯苯醚(PBDE)Polybrominated diphenylethers(PBDE)
19 氯(Cl)chlorine
20 溴(Br)Bromine
21 氯+溴Chlorine+Bromine
備註
材料名稱 Material
供應商 Supplier
序號NO.
有毒物質類別
Hazardous Substance Group
66 六溴環十二烷(HBCDD)
67 鉍以及鉍化合物Bismuth(Bi) and its compounds)
68
硼酸、特定硼酸鈉及化合物Boric acid、specific sodium borates and its compounds

危险化学品普查表
单位：________
年份：______
危险化学品普查表
记录人：
栏号
1
2
4
5
6
7
序号
化学品名称
危险性类别
使用地点
储存地点
最大储量/L
危规号
商品名
化学名
英文名
类别
是否剧毒
1
硫酸
Sulphuric acid
腐蚀品
高毒
实验室
酸柜
1
81007
2
硝酸
Nitric acid
腐蚀品
剧毒
实验室
酸柜
0.5
丙酮
Acetone
易燃液体
中毒
实验室
药品柜
7.5
31025
12
正十烷
n-Decane
易燃液体
低毒
实验室
药品柜
1
33506
13
正十六烷
n-Hexadecane
易燃液体
低毒
实验室
药品柜
1.1
14
正十一烷
n-Hendecane
易燃液体
否
实验室
药品柜
2
15
氯化钴
Cobalt chloride
毒害品和感染性物品
81002
3
石油醚
Petroleum ether
易燃液体
中毒
实验室
药品柜及防爆冰箱
33.5
?32002
4
乙醇
Ethanol,absolute
易燃液体
中毒
实验室
药品柜
39.5
32061
5

化验室危险化学品普查表
CAS 号
64-17-5 67-63-0 64-19-7 1310-73-2 7447-40-7 127-09-3 5965-83-3 7782-63-0 7681-11-0 10045-89-3 7778-50-9 1310-58-3 7697-37-2 7601-90-3 7664-93-9 7647-01-0 7664-38-2 7664-39-3 877-24-7 7647-14-5 10102-17-7 144-55-8 471-34-1
1715
否
39
正丁醇
药品库
71-36-3
1120
33552
否
40
无水甲醇
药品库
67-56-1
1230
32058
否
41
火棉胶
药品库
9004-70-0
2059
32190
否
42
水杨酸
药品库
69-72-7
否
43
酚酞
药品库
77-09-8
1993
否
44
甲基红
药品库
493-52-7
1170
否
45
溴酚蓝
药品库
115-39-9
80
否
10
20
13
否
2.5
30
46
否
10
47
否
20
48
否
2.5
200
78
否
50
1000
81
否
300
500
否
1500
否
10
14
否
20
60

57
否
5500
59
否
9000
65
否
1000
66
否
500
80
否
10
20
13
否
2.5
30
46
否
10
47
否
20
48
否
2.5
200
78
否
50
1000
81
否
300
500
否
1500
否
10
14
否
20
60
60
否
500
61
54
二乙胺
58
60 61
62 63
64 65
66 67
68 69
70 71
72 73
74 75
序号 化学品名称
存放地点
1
乙醇
2
异丙醇
3
冰乙酸
4
氢氧化钠
5
氯化钾
6
无水乙酸钠
7
磺基水杨酸
8
硫酸亚铁
9
碘化钾
10
硫酸亚铁铵
11
重铬酸钾
12
氢氧化钾
13
硝酸
14
高氯酸
15
硫酸
16
盐酸
17
磷酸
18
氢氟酸
19 邻苯二甲酸氢钾
20
氯化钠
21
硫代硫酸钠
22
碳酸氢钠
23
碳酸钙
药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 配药室 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库 药品库

57 products with aniline (technical MDA)
C:25214-70-4
E:500-036-1
ND
甲醛与苯胺的低聚反应产物
58
Bis(2-methoxyethyl) phthalate 邻苯二甲酸二甲氧乙酯
C:117-82-8
E:204-212-6
ND
59
2-Methoxyaniline;o-nisidine 邻甲氧基苯胺
E:231-904-9
ND
65
Trilead diarsenate 砷酸铅
C:3687-31-8
E:222-979-5
ND
66
N,N-dimethylacetamide (DMAC) N,N-二甲基乙酰胺
C:127-19-5
E:204-826-4
ND
67
2,2'-dichloro-4,4'-methylenedianiline 2,2'-二氯-4,4'-二氨基二苯基甲烷
C:90-04-0
E:201-963-1
ND
4-(1,1,3,3tetramethylbutyl)phenol,
60
(4-tert-Octylphenol) 4-(1,1,3,3-四甲基丁基)苯酚（4-(叔辛
C:140-66-9
E:205-426-2
ND
基)苯酚）
61
1,2-Dichloroethane 1,2-二氯乙烷
C:90640-82-7
E:292-604-8
ND
20
Anthracene oil, anthracene paste 蒽油，蒽糊
C:90640-81-6

跌落或不规范卸车
N
伤人、爆炸
按规定卸车,使用搬运工具
25
仓库
特种气体:空钢瓶储存
空瓶气压低于标称值
A
爆炸
1、空瓶回收,拧紧阀门,盖好防护帽；
2、空瓶标称压力大于0.05Mpa。
26
送料
特种气体:运送
钢瓶运送时坠落
N
伤人、爆炸
专用搬运工具、限制1瓶、捆扎、固定
27
送料
特种气体:运送
钢瓶运送时无保护套
A
运输装车时按危化品配伍表执行
15
送料
化学试剂:运送
车速过快造成碰撞、翻车
A
化学灼伤或伤人
控制车速
16
送料
化学试剂空瓶:搬运
危化品残畄物流出
N
化学灼伤
戴耐酸防护手套、盖好空瓶瓶盖
项次
对象地点
作业活动/设施
危害因素
N/A/E
可能性和后果
控制措施
17
固废仓库
化学试剂空瓶:存放
易燃残畄物挥发引燃周围易燃物
N
爆炸
1、带保护套（目前没有）
2、固定运输
28
送料
特种气体பைடு நூலகம்运送
车过重、车速过快时造成碰撞
A
撞伤
控制车速、限制1瓶
29
送料
特种气体:运送
遇水反应的特气雨天运送时沾水
E
火灾或爆炸
1、避免雨天运送
2、若雨天运送时用防护罩密封防水处理
30
仓库
石英
搬运时的破损
A
伤人
存放、取货时须戴防护手套
31
仓库
石英使用过回收
气瓶带防护帽

厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
厂商有害物质管理稽核表 HSF audit checklist
18. 新供应商的选定标准是否明确？有无制定对 供应商的HSPM管理系统的评价标准? Do you have clear standard to choose new supplier? Do you have procedure to do supplier HSPM management system judgment? 19. 是否按照材料风险等级定义供货商风险等 级？是否按照风险等级制定不同频率的稽核次 数？ Does you define the supplier`s risk grade according to the risk grade of material? Make the number of times of checking of different frequency according to the risk grade? 20. 对供应商HSPM管理系统实施评价的人是否有 经过相关培训?对供应商HSPM管理系统实施评价 的人是否有认证制度证明其有资格胜任? Does the person who judge the supplier HSPM management excution be qualied and be trained? Do you have the procedure to prove the person`s qualification? 21. 是否按照供货商稽核计划进行实地稽核？推 迟或者取消的是否有记录和理由？ Do you make an on-side audit for the supplier HSPM management system by schedule ?if delay or cancel the audit plan , have remark the reason? 22. 是否依据评价结果对供货商进行必要的纠正 与取消? 是否及时追踪供货商的改善回复？ Do you ask your supplier to correct or cancel according to the result?Do you have tracking the correct report for supplier ,in time ? 23. 是否有相对应的程序文件对于HSF不合格品 的判定有明确的定义？ Do you have an compliant proceduce which contain the detailed meaning of judge the "Non-HSF" product? 24. 对于禁用/限用物质因素所产生的不合格品 之处理，是否有明定处理流程，管理办法? To deal with the unaccepted product caused by forbidden substance, do you have clear procedure and management? 25. 禁用/限用物质因素所产生的不合格品之管 理，是否具备有矫正措施及预防发生之流程管理 系统，避免不合格品流入生产线或出货? The management of unaccepted product which is caused by forbidden substance, do you have the system of correct action and provent management to avoid such product passing to production line or shippment? 26. 对于不合格品采取隔离管理，并对处理过 程，是否皆有数据可随时备查? Do you use isolating management to deal with unaccepted product? And keep the record of the course in case of checking?

Supplier Item Numbers: Supplier Item Description Supplier Item Numbers: Supplier Item Description
If YES, please complete SECTION E and F. If NO, complete SECTION D. Make copies of sheets 1,2 and 3 as needed
SECTION D: List of Items which Contain Hazardous Substances Below Their Thresholds
SECTION B: Supplier Information
Supplier Name Supplier Address Supplier Contact Contact Number Contact Email Submission Date
SECTION C: Question on Presence of Hazardous Substances
Southco Hazardous Substance Questionnaire
SECTION A: Hazardous Substances and Their Thresholds (in parts per million (ppm) by weight)
RoHS SUBSTANCES (Directive 2002/95/EC) (1) Hexavalent Chromium (2) Lead and Lead compounds in non-steel products (3) Lead in Steel (4) Cadmium and cadmium compounds (5) Mercury and mercury compounds (6) Polybrominated biphenyls (PBBs) (7) Polybrominated Diphenyl Ethers (PBDEs) (8) Deca bromine diphenyl ether (Deca BDE) 1000 ppm 1000 ppm 3500 ppm 100 ppm 1000 ppm 1000 ppm 1000 ppm 1000 ppm

SGS
2020/3/12
2
WIRE-ontology
SHENGANG N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.
N.D. N.D. N.D. SZXEC1902587701
SGS
2019/12/4
3
CORE
4
EPOXY
5
SOLDER
JISHENG N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.
Customer Part Number: 客户料号
Supplier : (供应商名称)
Re por t
原材料供应
No.
零部件组成成分 (Homogeneous Material )
商 (Material
Vendor)
Pb (铅)
1
BOBBIN
南通住友 9.00
有害物质含量统计表
Hazardous Substance Concentration Spreadsheet
Supplier Part Number : 供应商零件料号
Report Date : ( 填表日期 )
Telephone : (联络电话)&E-mail:
RoHS/HF Test Result 測試結果 ppm ( mg / Kg )
Cd (镉)
Hg (汞)
Cr 6+ (六价铬)
PBB (多溴联
苯)
SGS
2019/12/27
8
铁CASE
COPPER N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.
N.D. N.D. N.D. CANEC2002399701
SGS
2020/3/13
Remark: The test result column can only be filled with Arabic numerals or "N.D.", symbol such as PPM or others will be forbidden. 测试结果榄位请填写纯数字或N.D,勿加入PPM等 其它字符。