医疗机构登记表
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医疗机构法人变更登记表
医疗机构法人变更登记表登记机关：__________（注：以下事项应由法定代表人或经授权的代理人申请登记，并提供合法有效的材料证明）一、变更前情况1. 法人名称（全称）：__________2. 组织机构代码：__________3. 法定代表人（负责人）姓名：__________4. 经营范围：__________5. 注册资本金：__________6. 注册地址：__________7. 联系电话：__________二、变更后情况1. 新法定代表人（负责人）姓名：__________2. 新经营范围：__________3. 新注册资本金：__________4. 新注册地址：__________5. 新联系电话：__________三、变更事项说明（请详细描述变更的原因、目的和具体内容，需注明影响范围及可能产生的影响等）______________________________四、变更过程（请按照时间顺序详细描述变更的具体过程，包括必要的申请、审批、公示等步骤）1. 时间：__________，申请变更事项__________（请填写具体内容）____________________2. 时间：__________，审批变更事项__________（请填写具体内容）____________________3. 时间：__________，公示变更事项__________（请填写具体内容）____________________五、其他附件（请在此列明并附上所有相关的附件材料，例如变更决议书、组织机构代码证等）____________________六、法定代表人（负责人）声明本人郑重声明：以上变更登记内容均真实、合法、有效，本机构将严格按照登记手续及时履行变更后的法律法规义务，并接受监督检查。
法定代表人（负责人）签名：__________日期：__________七、联系人及联系方式联系人姓名：__________手机号码：__________电子邮箱：__________邮政编码：__________八、申请人签字申请人（法定代表人或经授权代理人）签名：__________日期：__________。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
主检签字：
单位盖章
年年 月 日
户籍所在地公安派出所签署意见：
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
业务考核结论
考核人签字：
考核单位盖章
年 月 日
区卫生局审核意见：
负责人签字：
区卫生局盖章
备
注
登
记
表说Biblioteka 明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。
请同时附：
1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓名
性 别
出生年月
免冠1寸彩照片
(区局盖骑缝章)
民 族
文化程度
技术职称
身份证号
地 址
邮 编
联系电话
手机：
固定电话
本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）
体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）
2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；
3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；
门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。
4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。
长沙市卫生局印制
单位盖章
年年 月 日
户籍所在地公安派出所签署意见：
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
业务考核结论
考核人签字：
考核单位盖章
年 月 日
区卫生局审核意见：
负责人签字：
区卫生局盖章
备
注
登
记
表说Biblioteka 明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。
请同时附：
1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓名
性 别
出生年月
免冠1寸彩照片
(区局盖骑缝章)
民 族
文化程度
技术职称
身份证号
地 址
邮 编
联系电话
手机：
固定电话
本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）
体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）
2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；
3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；
门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。
4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。
长沙市卫生局印制
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构注册登记表
WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
定点医疗机构登记表
1、此表由定点医疗机构填报一份，由乌鲁木齐市社会保险管理局留存。
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
医疗机构预检分诊就诊人员情况登记表
医疗机构预检分诊就诊人员情况登记表
编号： 日期：202*年月日
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址（详细）
就诊原因
患者最高体温
是否做过核酸检测
是 □ 否 □
核酸检测时间
是否有其他
伴随症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
1、14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。
就诊人员确认签字
202*年月日预检分诊医生签字2 Nhomakorabea2*年月日
是 □ 否 □
其他共同居住的家庭成员是否有发热、咳嗽等相关症状
是 □ 否 □
如有购买感冒药、退烧药、咳嗽药的人员，请填写此项服药人情况
服药人姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
主要症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □
流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
就诊人员或家属需确定上述信息真实，刻意隐瞒与疫情有关的信息，所造成的后果，将承担法律责任！
2、14天内从中、高风险地区返张人员或其密切接触者。
3、14天内境外返张人员。
4、14天内接触过境外归国人员。
5、聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
6、体温＞37.3℃，近期有发热、咳嗽、乏力等症状者。
是 □ 地区名称
否 □
24小时内服用退热药物者。
编号： 日期：202*年月日
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址（详细）
就诊原因
患者最高体温
是否做过核酸检测
是 □ 否 □
核酸检测时间
是否有其他
伴随症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
1、14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。
就诊人员确认签字
202*年月日预检分诊医生签字2 Nhomakorabea2*年月日
是 □ 否 □
其他共同居住的家庭成员是否有发热、咳嗽等相关症状
是 □ 否 □
如有购买感冒药、退烧药、咳嗽药的人员，请填写此项服药人情况
服药人姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
主要症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □
流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
就诊人员或家属需确定上述信息真实，刻意隐瞒与疫情有关的信息，所造成的后果，将承担法律责任！
2、14天内从中、高风险地区返张人员或其密切接触者。
3、14天内境外返张人员。
4、14天内接触过境外归国人员。
5、聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
6、体温＞37.3℃，近期有发热、咳嗽、乏力等症状者。
是 □ 地区名称
否 □
24小时内服用退热药物者。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。