职业健康检查委托协议
甲方（委托方）：
乙方（受托方）：
签订地点：医院体检中心
签订日期：年月日
有效日期：年月日至年月日
本协议自年月日起生效，有效期为年。
协议到期时，若双方对协议履行无书面异议的，则视为自动续签，本协议有效期自动延长。
若双方对协议内容有异议的，则重新协商签定协议或签定补充协议。
甲乙双方任何一方欲解除本协议，应提前一个月书面通知对方，经双方协商一致后，本协议予以解除。
一、协议的签订
根据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就甲方（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议。
二、职业健康检查依据、范围、内容
根据《中华人民共和国职业病防治法》与《职业健康检查管理办法》及其《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。
具体检查项目详见附件1：职业健康检查项目和费用。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间
协议签字生效后，甲方必须在5天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料及其企业职业卫生基本情况（以下画钩）
用人单位的基本情况 (√)
工作场所职业病危害因素种类和接触人数 (√)
职业病危害因素监测的浓度或强度资料 (√)
产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料 (√)
职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料 (√)
四、服务的时间、地点及方式：
1、上岗前（或离岗时）体检：甲方员工持职业健康检查通知单，到乙方体检中心进行上岗前职业健康检查。
2、在岗期间体检：体检时间为经乙方确认体检名单以及体检项目后5个工作日内，具体体检方式以及体检地点由双方商定。
五、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数及时间
乙方于本次体检结束后30天内向甲方提供所有受检人员的《个人职业健康检查报告》（复查时间除外）。
六、费用及支付方式
（一）本项目费用
以《广东省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费，按实际发生费用支付。
（二）支付方式：
职业健康（含上岗前、在岗期间及离岗时）体检：乙方根据甲方提供的体检名单进行体检，每一个自然月结束后，乙方出示收费单据，经甲方核实无误后，甲方应在10个工作天内进行结算。
乙方开户银行名称、地址和账号为：
收款单位：
帐号：
汇入行：
七、双方责任
（一）甲方责任
1、甲方必须按协议第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查信息表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。
甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付《个人职业健康检查报告》的时间按本合同第五条规定的交付时间顺延。
2、甲方应把本次职业健康体检项目以及检查前的准备工作和注意事项告知参加检查员工，增加的检查项目应取得员工同意并自愿参加。
员工接受健康检查的时间应视为正常出勤。
3、甲方应及时将本次健康检查结果告知员工本人，确保医学资料的机密、维护劳动者的职业健康隐私权、保密权，不得将检查结果告知无关人员。
对在职业健康检查中检出患有疑似职业病、有职业禁忌及出现异常情况的员工，甲方应当按照乙方发出的复查通知，根据复查结果和乙方的处理建议，依法做好相关工作。
因不按时复查而引起的纠纷由企业负责。
4、甲方负责通知并组织本单位员工参加本次职业健康检查，督促参加职业健康检查人员如实填写《职业健康检查信息表》内的相关内容。
受检者确认签字后由受检者携带到检查现场。
5、甲方负责督促受检人员携带本人有效身份证件进行体检。
为保障受检者的健康权益，甲方受检人员必须配合检查，如实回答问题或填写相关资料，不冒名顶替，否则一切后果将由受检者承担。
6、甲方提供的检查场所要保证受检人员与工作人员的安全，一切由于检查场所而引起的损失由甲方负责。
7、甲方应确定1名联系人配合乙方工作；甲方指定先生/女士(身份证号码：，电话： )可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
（二）乙方责任
1、乙方按甲方提供的职业危害因素开展相应的职业健康检查。
2、乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本协议第五条规定的时间及份数向甲方交付《个人职业健康检查报告》[本条第（一）1规定有关交付报告时间顺延的情况除外]，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。
3、乙方应确定1名联系人保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
七、协议争议的解决方法
本协议在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。
协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。
八、其它需说明的条款
（一）《接触危害因素体检温馨提示》见附件1。
（二）甲方要乙方承担本协议以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。
（三）由于不可抗力因素导致协议无法履行时，双方应及时协商解决。
（四）本协议双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。
（五）双方认可的传真等均可作为协议的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。
（六）未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。
（七）只盖有单位印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的协议无效。
特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而无印章的协议，只要在协议每页上均有签字，视为有效。
（八）乙方有权利拒绝对不符合身份的甲方受检人员进行体检。
（九）乙方对本次职业健康检查结果拥有解释权。
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甲方（盖章）:乙方（盖章）:
委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：电话号码：电话号码：
日期：日期：
联系人：联系人：
电话：电话：
附件1：职业健康检查项目和费用
附件2：工业企业职业卫生基本情况表
附件3：接触危害因素体检温馨提示
附件1 职业健康检查项目和费用
填表日期：年月日
工业企业职业卫生基本情况表
一、企业一般情况
单位名称：_____________________________组织结构代码：___________________________
单位通讯地址：_________________________________________________________________
法人代表：_______________ 联系电话：________________ 邮政编码：________________
委托联系人：________________联系电话：________________ 企业经济类型：_____________
行业性质：___________
企业规模：1）大； 2）中； 3）小；4）不详；
职工总人数，女工人数；生产工人数，生产女工人数；
接触有毒有害作业人数；其中，接触有毒有害作业女工人数。
二、接触职业病危害因素情况：
三、职业性有害因素检测情况（提供复印件）：无（）；有（√）
四、以往职业健康体检情况（职业病、职业禁忌证有无）：
______________________________________________________________________________
五、企业主要产品、原材料以及生产工艺及其流程：
主要产品：__________________________________________________________________
原材料：____________________________________________________________________
生产流程：__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
六、防护措施：____________________________________________________________
单位负责人（签名）：
（盖章）：
填表日期：年月日
接触危害因素体检温馨提示
1.请体检人员携带身份证。
2.噪声作业人员上岗前、在岗期间或离岗的体检，为了消除暂时性听力阈
移的影响，听力筛选测试时间应脱离噪声环境12-48小时，如纯音听力测试结果已达噪声聋水平时，应进行复查，复查时间为脱离噪声环境后一周。
3.高温及正己烷作业人员的上岗前及在岗期间的体检，需要空腹8-12小
时。
4.如结果有异常需复查，请单位接到复查通知，配合医院尽快安排人员前
来复查。
