糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：样本来源：1、性别1）男2）女2、年龄：一、个人基本情况3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11) 个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000 元2）1000~3000 元3）3000~5000 元4）5000~9999 元5）≥10000 元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1 型2）2 型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1）否高血压2）是冠心病3）不详心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻C 头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB 空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖≥11.1mmol/lD 以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D 以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A 控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A 控制饮食量，每顿八分饱B 饮食多样化，多吃五谷杂粮C 多吃蔬菜及含糖量少的食物D 多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？A 心脑血管并发症B 尿毒症C 下肢坏疽D 双目失明E 以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病和特殊型11.您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12.您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：、、、。

尊敬的糖尿病患者朋友们：您好！为了更好地了解糖尿病患者在日常饮食中的食材选择和需求，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们为您提供更加科学、合理的饮食建议。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的糖尿病类型：（）1型糖尿病（）2型糖尿病（）妊娠糖尿病4. 您的病程：（）1年以下（）1-5年（）5-10年（）10年以上二、食材选择与偏好5. 您在饮食中主要关注以下哪些方面的食材？（可多选）（）低糖食材（）低脂食材（）高纤维食材（）高钙食材（）高蛋白食材（）其他（请说明：______）6. 您在以下食材中，哪些是您最常购买的？（可多选）（）主食：大米、小麦、玉米等（）蔬菜：白菜、菠菜、西红柿等（）水果：苹果、香蕉、葡萄等（）肉类：鸡肉、鱼肉、牛肉等（）豆制品：豆腐、豆浆等（）奶制品：牛奶、酸奶等（）坚果：核桃、杏仁等（）其他（请说明：______）7. 您在选择食材时，以下哪些因素是您最看重的？（可多选）（）营养成分（）口感（）价格（）产地（）品牌（）其他（请说明：______）8. 您是否尝试过以下食材？（可多选）（）燕麦（）荞麦（）魔芋（）糙米（）黑米（）其他（请说明：______）9. 您对以下食材的口感和营养价值评价如何？（1）燕麦（2）荞麦（3）魔芋（4）糙米（5）黑米（6）其他（请说明：______）三、饮食习惯与建议10. 您的日常饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）是（）否11. 您在以下哪些情况下会调整饮食？（可多选）（）血糖波动（）体重变化（）身体状况变化（）其他（请说明：______）12. 您认为以下哪些饮食习惯对糖尿病患者更有益？（可多选）（）定时定量饮食（）少食多餐（）低盐低脂饮食（）多摄入膳食纤维（）其他（请说明：______）13. 您是否愿意尝试以下饮食方法？（可多选）（）低碳水化合物饮食（）地中海饮食（）生酮饮食（）其他（请说明：______）14. 您对以下饮食方法的了解程度如何？（1）低碳水化合物饮食（2）地中海饮食（3）生酮饮食（4）其他（请说明：______）四、其他建议15. 您对糖尿病饮食方面的知识需求有哪些？（可多选）（）食材选择与搭配（）烹饪方法（）食谱推荐（）营养知识普及（）其他（请说明：______）16. 您对我们本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处留言：______）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，生活。

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。

您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。

糖尿病病人健康知识调查问卷一、安全使用胰岛素：1、你注射胰岛素吗？是否2、你注射的胰岛素药名是什么？3、注射前是否准备好食物？是否4、请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食5、请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部二、口服降糖药的管理：1、你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：①、磺脲类：作用机理—促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。

饭前30分钟服用。

第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）②、非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理—恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。

餐前15~20分钟服用。

代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）③、双胍类：作用机理—促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。

饭后服用。

常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）④、α—糖苷酶抑制剂：2、请选择你口服药时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服3、口服后有何副反应：无有：表现三、患者饮食的管理：β2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道血糖控制在多少时可以享用水果？可空腹10 mmol/l 以下14 mmol/l 16 mmol/l不知道6、请选择什么水果较合适糖尿病人享用：番茄番石榴萍果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝四、患者运动管理：1、是否有运动计划有没有2、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它3、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时4、你知道血糖低于mmol/l或高于mmol/l时不参加运动不知道五、糖尿病健康知识掌握情况：1、你知道糖尿病症状？知道不知道三多一少是2、你知道血糖控制在空腹 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l 不知道3、你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道4、你是否有定时监测血糖有无5、请选择你每天监测血糖次数1次2次3次4次5次6次2天一次3天一次一周一次一月一次不定时6、请选择每天监测血糖时间：早餐前早、晚餐前三餐前早餐后2小时早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间7、你认识低血糖症状吗？认识不认识8、当出现低血糖时你怎么办？口服糖水100ml 口服糖果2~3粒口服糖饮料100~150ml口服甜饼干或面包3-4片六、足部护理：1、你每天有无检查双足有无2、你每晚是否用热水浸泡双脚是否3、浸泡时间掌握在10分钟20分钟30分钟其他4、你穿的是什么鞋皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋5、你足部受伤时怎样处理即用75%酒精消毒2%碘酊消毒贴止血胶布用青草药外敷到医院诊疗不处理糖尿病护理小组2011-11-10。

糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。

糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。

请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。

谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。

14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。

谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。

如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。

感谢您的参与与支持！。

糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。

糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。

一、基本信息
1.性别: （1）男（2）女
2.年龄: ______岁
3、民族: （1）（2）其他________
4.身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度: （1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: （1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3.您有糖尿病家属史吗？ 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。