山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。

补办《授予医师资格审核表》需要提交的申请材料1、《授予医师资格审核表》补办申请书2、医师资格证书原件、复印件（如医师资格证书同时遗失，需提交《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原表）。

3、身份证原件、复印件。

4、小二寸彩色免冠照片2张(与医师资格证书照片同底版）《授予医师资格审核表》补办申请书卫生局（章）年月日关于补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题的通知豫卫办[2004]21号为妥善解决《医师资格证书》、《医师执业证书》遗失、损坏等问题，根据卫生部有关规定，现将补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题通知如下：一、申请补发《医师资格证书》须提交的材料1、《医师资格证书补发申请表》一式两份（见附件1）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》（经认定取得资格）或《授予医师资格审核表》（经考试取得资格）原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片2张。

二、申请补发《医师执业证书》须提交的材料1、《医师执业证书补发申请表》一式两份（见附件2）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片两张。

三、省卫生厅行政服务大厅统一受理补证申请。

对符合补发条件的，由服务大厅直接补发证书。

重新补发的证书编码不变，“发证日期”栏按实际补发日期填写，并注明“补发”字样，即“××××年××月××日补发”。

四、凡发现在补证过程中有弄虚作假，徇私舞弊者，将按有关规定处理。

附件：1、《医师资格证书》补发申请表2、《医师执业证书》补发申请表二○○四年六月二十四日附件1：《医师资格证书》补发申请表附件2：《医师执业证书》补发申请表。