手术记录-腰椎滑脱

入院记录姓名：赵某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气: 小雪主诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。

现病史:患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。

曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。

有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。

2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。

二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。

严重影响正常起居生活。

现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。

患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。

刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。

既往史：患者既往体健。

否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。

预防接种随社会。

无药物过敏史。

个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。

婚育史：适龄婚配，配偶体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病史。

望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

病例报告：腰椎滑脱病例患者信息：张某，男性，52岁，有长期腰痛病史。

病史摘要：患者自述有多年不良生活习惯，如长时间坐姿、缺乏运动等。

近期症状加重，表现为腰部疼痛、下肢麻木无力。

经X光片检查，发现腰椎滑脱。

症状描述：患者主诉腰部疼痛，疼痛程度较重，影响睡眠。

同时，患者诉说下肢麻木无力，行走时感到困难。

体检发现，患者腰部活动受限，直腿抬高试验阳性。

体格检查：腰部肌肉紧张，无水肿。

腰椎活动度明显受限，左侧屈时疼痛加重。

直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。

神经系统检查未见异常。

辅助检查：X光片显示腰椎滑脱，L4/5椎间隙变窄。

MRI检查未见明显神经根受压表现。

诊断结果：根据患者症状、体格检查和辅助检查，诊断为腰椎滑脱（L4/5）。

治疗方案：考虑到患者年龄较大，且有长期不良生活习惯，治疗方案以保守治疗为主。

具体包括：卧床休息、物理治疗、药物治疗以及康复锻炼。

治疗过程：患者接受卧床休息、物理治疗（如热敷、按摩）以及药物治疗（非甾体抗炎药）。

同时，建议患者进行康复锻炼，如腰背肌锻炼、游泳等，以增强腰背部肌肉力量，稳定腰椎结构。

治疗期间，患者症状有所缓解，但仍需继续治疗和康复锻炼。

治疗效果：经过一段时间的治疗和康复锻炼，患者症状明显减轻，腰部活动度增加。

继续治疗和康复锻炼后，患者已基本恢复正常生活和工作。

随访半年，患者未出现新发症状。

总结：腰椎滑脱是一种常见骨科疾病，主要症状包括腰部疼痛、下肢麻木无力等。

X光片和MRI 检查是诊断该病的重要手段。

治疗主要以保守治疗为主，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗以及康复锻炼。

对于老年患者，治疗方案应综合考虑患者的身体状况和生活习惯，以避免过度手术干预。

本病例报告强调了早期诊断和适当治疗的重要性，以及康复锻炼在腰椎滑脱治疗中的地位。

注意事项：1. 保持良好的生活习惯，避免长时间坐姿、弯腰等不良姿势。

2. 加强腰背部肌肉力量，进行适当康复锻炼，如游泳、瑜伽等。

3. 定期进行身体检查，及早发现并治疗腰椎滑脱等疾病。

重度腰椎滑脱症的手术治疗体会腰椎滑脱症是一种较为严重的脊柱疾病，患者常常会出现腰痛、下肢麻木、活动受限等症状，严重影响生活质量和工作效率。

对于重度腰椎滑脱症患者来说，手术治疗是一种必要的选择。

本文将结合个人经历，分享关于重度腰椎滑脱症手术治疗的体会。

在2018年初，我开始感到腰部疼痛难忍，尤其是长时间站立或坐着后更加明显。

在多次检查后，医生诊断为重度腰椎滑脱症，并建议立即进行手术治疗。

这个消息对我来说是一个巨大的打击，因为我对手术始终抱有恐惧和担忧。

但在医生的耐心解释和家人的支持下，我最终决定接受手术治疗。

手术前的准备让我倍感焦虑，但医生和护士们的耐心解释和鼓励让我感到温暖和安心。

手术当天，我被推进手术室前，心情十分紧张。

但手术室里，医生和护士们的专业和细心让我逐渐放下了紧张和恐惧。

整个手术过程持续了近五个小时，当我再次醒来，腰部的疼痛已经大大减轻。

术后康复是一个漫长而痛苦的过程，但我很庆幸自己做出了手术的决定。

刚出手术室时，腰部的疼痛和酸胀几乎让我无法忍受，但每一次的康复理疗和护理都让我感到希望和力量。

一周后，我已经可以下床活动和进行简单的功能锻炼。

一个月后，我可以完成日常生活的大部分功能，而且腰部的疼痛已经明显减轻。

三个月后，我可以自由行走，甚至进行一些轻度的体能锻炼。

现在，已经过去了两年，我可以说手术治疗给了我一个全新的生活。

腰椎滑脱症的症状得到了明显缓解，我可以自由地行走、坐立，不再受到疼痛和麻木的困扰。

我可以重新投入工作和家庭生活，享受生活的种种美好。

手术不仅解除了我的痛苦，还让我更加珍惜每一个健康的日子。

重度腰椎滑脱症手术治疗是一种有效的方法，但同时也需要患者有足够的信心和勇气去面对手术和康复过程。

手术的成功与否很大程度上取决于患者的身心素质和配合程度。

在手术前，患者应充分了解自己的病情和手术方式，遵循医生的建议和指导。

手术后，积极配合康复训练和治疗，保持乐观向上的心态也是非常重要的。

全麻醉生效后，病人取俯卧位。

以腰4、5和骶 1 棘突为中心常规术区消毒，铺无菌手术巾、单。

取腰部后正中切口，以腰4、5和骶 1 棘突为中心，切口为7厘米。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，暴露腰4、5 和骶1 棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板，直至关节突外侧。

可见骶 1 的上关节突明显的增生，肥大。

腰 5 的椎板不稳，双侧椎弓根处断裂。

将腰5 的椎板完全咬除后，显露骶一的上关节突，和腰 5 的椎弓根。

按照术前方案，在骶 1 、腰5 的椎弓根部分别打入一枚椎弓根钉，进针点的位置是横突中点和上关节突外缘的焦点。

用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚铁棒，C-臂X光机透视后，确定位置正确，铁棒的位置良好，分别拔出铁棒，拧入一枚椎弓根钉（椎弓根钉的大小为
6.5X500mm）。

透视后确定位置正确。

用髓核钳将骶1和腰 5 椎间隙中增生的瘢痕组织咬除后，松解骶 1 的神经根，直至关节突下切迹，可见双侧的神经根水肿，增粗。

完全松解
神经根后，安放连接杆，撑开器撑开后锁紧螺丝，复位，可见前脱位的腰5 椎体已经基本复位，缩紧螺丝后，固定牢固。

将神经根拉向内侧后显露椎间隙，用骨刀和圆凿将骶 1 的上缘和腰5 椎体的下缘凿除，直至松质骨。

取同侧髂后上棘出的骨块，修成1X3cm 的骨块后，植入两侧的椎间隙。

彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械无误后，逐层闭合创口，术后安返病房。

骨科三、四类手术或危重疑难病人讨论记录表讨论时间：地点：主持人：参加人员：诊断：腰椎滑脱、腰椎管狭窄三类手术（√）四类手术（）危重病人（）疑难病人（）汇报病史：孔颖颖（N3）汇报：患者孙树琴，28床，女，55岁，住院号：166097，2017年4月24日入院。

神志清楚，轮椅推入，主诉：腰腿疼痛、麻木反复发作10余年，加重1个月。

T:36.4℃P:92次/分R:20次/分BP:140/80mmHg。

患者于10多年前即感腰痛，继而出现双下肢疼痛、麻木，在多家医院诊治，X线示：腰椎滑脱症，腰椎管狭窄症，予休息等治疗，症状反复发作。

1个月前患者感腰痛逐渐加重，并出现双下肢小腿、足部疼痛、麻木，行走不到100米即出现症状，右下肢为重，遂来我院就诊，门诊予以收住入院，病程中患者大小便正常。

入院后予相关检查。

患者于5月3日在全麻下行脊柱椎间融合器植入植骨融合术。

手术顺利，术中麻醉满意，患者安返病房。

T:36.2℃P:82次/分R:21次/分BP:140/90mmHg。

术后医嘱给予心电监护、吸氧、补液抗炎等对症支持治疗，密切观察生命体征。

切口敷料干燥无渗出，切口内置引流管一根，引流通畅，双下肢感觉运动正常。

余金素护士长：根据这个病人的病情，今天我们来讨论一下病人重点存在的护理问题和预防措施以及潜在的并发症。

庞琨主管护师（N4）：我谈谈我的认识，病人术后可能会有深静脉血栓形成的可能，手术后应主动进行功能锻炼。

股四头肌等长收缩锻炼和踝泵运动，手术后24小时即可在床上进行两项锻炼，还可防止双下肢肌肉萎缩。

余金素护士长：庞琨谈得非常好，下面大家再说说。

陈媛媛护师(N3)：我认为根据患者的情况及术后可能发生的肺部感染和泌尿系统感染，我们要指导患者及家属勿吸烟，注意保暖、勿感冒。

协助更换体位，q2h轴式翻身、叩背。

进行扩胸运动，以增加呼吸机的运动功能；进行深呼吸运动，以有效扩张肺泡、利于分泌物在气道震荡、流动和排出。

及时给予吸痰，保持呼吸道的通畅。

重度腰椎滑脱症的手术治疗体会我是一位被诊断为重度腰椎滑脱症的患者，在经历了手术治疗后，我想分享我的体会。

手术是治疗重度腰椎滑脱症的最有效方法之一。

这种手术通常是由神经外科医生执行的，他们会通过在患处进行切开，并通过适当的修复和固定来稳定脊椎。

手术前，医生详细解释了整个过程，并帮助我解答了一些疑惑和担忧。

手术当天，我被送进手术室，麻醉医生给我打了全身麻醉。

当我醒来时，我发现自己已经在恢复室里了。

我感觉到一些压力和疼痛，但药物帮助我控制了这些不适感。

整个手术过程并不算太久，我的家属在手术室外等待着，他们帮我度过了这段时间。

手术后的恢复是一个漫长而痛苦的过程。

在住院期间，我需要保持卧床休息，并遵循医生的各项建议。

由于手术后的伤口需要时间愈合，我必须注意保持伤口干燥和清洁。

医生还建议我进行一些康复训练，以帮助恢复腰部肌肉的功能。

住院期间，我遇到了一些困难和挑战。

由于伤口疼痛和恢复过程中的不适感，我经常感到无法忍受的痛楚。

幸运的是，医生开了一些止痛药给我，帮助我缓解了疼痛。

康复师也帮助我进行一些物理治疗，如按摩和运动疗法，以加速康复进程。

出院后的日子也不容易。

我需要继续遵守医生的建议，并定期复诊。

在康复期的这段时间里，我必须坚持进行锻炼和休息，以帮助我的脊椎恢复正常功能。

我还需要改变一些生活习惯，例如改善姿势和避免重体力活动。

在整个治疗过程中，我意识到重要的是要保持积极的态度和耐心。

康复是一个漫长而痛苦的过程，但只有通过努力和持之以恒，我才能获得最佳效果。

我也感谢我的家人和朋友们一直对我提供的支持和鼓励。

手术治疗对于重度腰椎滑脱症是非常有效的。

尽管康复过程可能会很困难，但只要我严格遵循医生的建议，积极面对挑战，我相信我最终能够恢复到正常的生活。

我希望我的经历能够对其他患者有所帮助，让他们了解到手术治疗的重要性和过程中可能遇到的困难。

入院记录姓名：赵某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气: 小雪主诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。

现病史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。

曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。

有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。

2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。

二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。

严重影响正常起居生活。

现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。

患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。

刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。

既往史：患者既往体健。

否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。

预防接种随社会。

无药物过敏史。

个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。

婚育史：适龄婚配，配偶体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病史。

望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

经皮椎弓根螺钉内固定术手术记录模版术前诊断：腰椎滑脱术前准备：1.患者平卧于手术床上，麻醉师完成全身麻醉诱导。

2.患者腹部、背部彻底清洁消毒，铺垫手术无菌巾。

手术步骤：1.定位：使用C型臂X线机在患者的腰椎部位进行定位，确定准确的手术入路。

2. 切口：在手术入路处进行局麻，并在腰椎部位建立5cm左右的皮肤切口。

3.轨道建立：通过切口，依次切开皮肤、皮下组织和肌肉，找到椎弓根，并用高速电钻在椎弓根上建立合适的导向孔。

4.栓钉植入：将经皮椎弓根螺钉置入导向孔中，通过专用螺钉器将螺钉逐渐旋入椎弓根内。

注意避免损伤神经血管结构，同时检查螺钉的位置和角度。

5.内固定杆固定：选择合适长度的内固定杆，将其插入已植入的螺钉中，并通过扣紧螺丝将杆固定在螺钉上。

6.松动测试：确保内固定松动无异常，并通过X线检查确认固定效果。

7.切口清洁：仔细清洁手术切口，用无菌纱布进行止血，并覆盖敷料。

术中出血量：30ml手术耗时：90分钟术后处理：1.患者转入恢复室，监测生命体征，观察手术切口是否有出血或感染。

2.给予适当的镇痛药物，并控制患者活动，减少切口的压力。

3.第二天进行X线检查，确认植入物的位置和固定效果。

4.术后3天拆除引流管，术后5天拆除切口敷料。

术后随访：1.术后1周，患者进行康复训练，包括活动指导和肌肉锻炼。

2.术后3个月，进行定期复查，检查疗效和植入物的固定情况。

3.根据患者术后恢复情况，调整康复方案，并进行随访。

术后并发症：1.植入物松动或脱位。

2.伤及神经结构或血管。

术后疗效评估：1.通过X线检查，确认腰椎滑脱得到有效固定，观察椎间隙的稳定性。

2.观察患者术后腰痛症状的减轻情况，判断手术的疗效。

结论：本次手术顺利完成经皮椎弓根螺钉内固定术，术中出血量及手术时间均在正常范围内。

术后患者恢复情况良好，术后疼痛明显减轻，植入物固定良好。

预计术后可获得良好的疗效。

家庭医药 2013.1215编辑/杨春霞*****************我为妈妈做腰椎滑脱手术——一位骨科医师的自述□ 广州中医药大学第一附属医院脊柱专科主治医师、讲师 江晓兵母亲摔跤后腰椎脱位母亲于2005年冬天摔了一跤，之后一直有反复发作的腰痛。

巧合的是，我也是在2005年正式学习脊柱病专业。

2006年，妈妈腰椎CT片提示腰5椎体脱位（医学术语：指第5腰椎体峡部裂，真性滑脱）。

这样的病与外伤有一定的关系，和平时的高负荷站立劳作也密不可分。

我当时即劝说母亲不要再干那些繁重的工作了，但说了几次，均不奏效。

当时，我还是学生，老爸老妈仍是家庭的经济主要来源。

没有一定的经济保障，他们肯定是不愿意停下来的。

腰痛3年，继续劳作病情加重那些日子，我一直担心母亲的神经功能会受到损伤。

于是，我根据所学的知识，指导母亲练习腰背肌锻炼，但很多时候母亲都因为太忙没法实施。

我还告诉她，如果出现大小便功能异常，下肢无力、麻木，不管如何，都要紧急治疗。

3年时间里，母亲使用了一些内服、外用的药物，效果一般。

母亲脱位的腰椎在长期的负荷下，不断加重。

2008年，我正式参加工作，虽然还不能为家庭提供什么大的帮助，但起码可以给父母减轻些负担。

而这时候，母亲的腰再也挺不住了，她自己系鞋带就已经很困难，睡觉只要超过4个小时，腰痛就会加重，开始出现下肢麻木无力，大便开始有无力的感觉。

复查腰椎核磁共振（MRI）后，滑脱已加重到2度，椎管出现了狭窄。

我给母亲做手术2008年11月我将母亲接到广州，住进我自己所在的科室。

做好各项计划后，我的导师梁德教授亲自主刀为我母亲实施了手术，我在旁协助。

手术固定融合了母亲脱位的腰椎节段，解除了神经压迫。

母亲很坚强，术后伤口疼痛她都是默默地忍受着。

术后第2天，又开始出现下肢疼痛（减压后神经水肿发炎导致）。

为了加快神经功能恢复，减轻术后疼痛，主管医师建议母亲采取中医针刺、中药内服的方法，同时她也顽强地坚持着功能锻炼，终于在术后7天，各种疼痛不适基本消除。

腰椎滑肮症二、概述腰椎椎体间因各种原因造成骨性连接异常而发生的上位椎体与卞位椎体部分或全部瀏移称为腰椎滑脱。

腰椎滑腕的发生率在国内外报道中成人约5%o本症多发干中年以上女性，男女比例为1:5, U L4-5滑脱最多见，其中L5发生率最髙，其他腰椎少见（图16-1 ） o（一）病因1.先天性如ffi骨上缘或L5椎耳先天性发育异常；椎体的椎耳峡部有裂隙不连续；椎弓峡部延长变细等原因导致椎休滑io2.获得性Q分为退行性、创伤性、手术性和病理性4种。

（1 ）退行性改变由于椎间盘腕水、变性、使其体枳缩小，相应的椎间隙变窄，以至于前后纵韧带松弛。

在前屈和后伸时，无法制约椎休的正常活动，导致上节椎体过度的前杨或后移,造成椎体滑®L（2 ）创伤性交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑曲，常合并椎体的骨折。

（3）手术性腰椎手术切除椎檢后，脊柱稳定性遭到进一步的破坏,引起椎体滑®L（4）病理性椎体及其附件原有某些病变，如椎体原发性和转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑肮。

（二）分类1•先天发育不良性腰椎滑肮。

2.峡部病变性腰椎滑®L3.退行性腰椎滑腕。

4.创伤性腰椎滑曲。

5.病理性腰椎滑肮。

6.医淵性腰椎滑®L（三）临床表現1.疼痛轻症患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片前发现。

程度严重者多有膿痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵竝痛、胀痛，患者感觉其腰部做“折撕” 一样，尤以长久站立、行走、腰部变动体位、过度运动或负重时加重, 稍休息后症状械轻或消失。

2.下U支放射痛及麻木无力、麻痹可双侧或单侧岀现，严重时可岀现大小便异常。

3.腰椎前凸增加,臀部后內滑腕较重的患者可能会岀现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇瞿。

4 •腰椎活动受限伴有椎间盘突出时,直腿抬高试验阳性。

5.眦诊滑肮上一个棘突前杨，腰后部有台阶感，棘突压痛。

（四）诊断1.症状根据上述症状体征长期反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床城轻，部分患者岀现坐骨神经痛，少数严重者有下肢肌力械弱，朋萎缩，痛觉减退，二便失禁等。

青少年腰椎滑脱案例
在过去的几年里，有一位名叫小明的青少年患上了腰椎滑脱的疾病。

小明是一名16岁的学生，非常热爱体育运动。

然而，无论是瑜伽、篮球还是足球，他都感到腰部疼痛并且活动受限。

经过一段时间的不适，小明的家人决定带他去看医生。

医生进行
了一系列的检查，包括MRI和X光片，最终诊断出他患有腰椎滑脱。

这是一种常见的脊柱问题，通常发生在青少年期，特别是进行激烈运
动的青少年中。

医生向小明的家人解释，腰椎滑脱是指脊椎骨骼的某一部分向前
滑移。

这种滑移可能导致腰部疼痛、肌肉紧张以及神经受压的症状。

如果不及时治疗，腰椎滑脱可能导致更严重的后果，如神经损伤和持
久的疼痛。

针对小明的情况，医生制定了一个个性化的治疗计划。

该计划包
括休息、物理治疗和穿戴腰部支撑器。

医生还建议小明避免激烈运动，并在日常生活中注意保护腰部，如正确坐姿、抬重物时弯腰等。

小明和他的家人严格遵循了医生的建议，并积极配合治疗。

经过
数月的努力，小明的腰痛逐渐减轻，活动能力也得到了恢复。

为了预
防复发，小明继续定期进行康复训练，并遵守医生的建议。

腰椎滑脱是一种需要及时诊断和治疗的疾病，尤其是对于青少年
来说。

该案例告诉我们要注意保护腰部，在进行体育运动时要遵循正
确的动作和姿势。

及时看医生并严格按医嘱进行治疗，可以帮助患者
恢复健康并避免后续的并发症。