住院医师规范化培训申请表.docx

附件1： **大学附属第一医院住院医师规范化培训申报表附件2：黑龙江省2020年住院医师规范化培训报名表培训基地（单位盖章）：填报时间：年月日填表人（签字）：联系电话（手机）：附件3：2020年黑龙江省西医类别住院医师规范化培训招收考试工作方案一、考试组织在省卫生健康委领导下，西医类别住院医师规范化培训招收考试工作由省医学教育考试中心负责统一组织，按照疫情防控要求，为避免人员聚集和流动，由13家国家级住院医师规范化培训基地（以下简称“培训基地”）具体负责实施。

考试包括理论综合考试（初试）和实践能力综合考试（复试）。

二、理论综合考试（初试）（一）考试形式考试采取网络人机对话形式。

题型为单项选择题（A1型70%；A2型30%），共100道题，满分100分，考试时间为60分钟。

（二）考试内容理论综合（一）（诊断学、实验诊断学、医学影像学、外科学总论，内科学、外科学中的常见病与多发病）。

理论综合（二）（口腔组织病理学、口腔解剖生理学、牙体牙髓病学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔颌面医学影像诊断学）。

报考住院医师规范化培训除口腔外其他专业考理论综（一）；报考住院医师规范化培训口腔各专业考理论综合（二）。

住院医师规范化培训招收考试内容依据普通高等教育本科临床医学专业、口腔医学专业临床教学与实习大纲，以“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材（临床医学专业为人民卫生出版社第8版，口腔医学专业为人民卫生出版社第6版）为参考。

（三）考试命题由省医学教育考试中心统一组织命题。

（四）考试安排考生通过中国医学教育题库网（【网址】）进行网络人机对话考试。

考前要求考生按照准考证说明统一参加考试系统测试。

系统测试时间为2020年7月15日9：00-9：30。

正式考试时间为2020年7月18日9：00-10:00。

（五）考务安排培训基地负责具体安排考场、组织考生测试考试系统、实施网络考试并进行网络监考（具体要求见哈医大附属一院官网【网址】，点击主页下方黄色背景的“医院公告”栏浏览最新信息）。

住院医师规范化培训基地申报表医院名称（盖章）医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。

2.培训基地申报专业目录详见表1。

3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。

（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。

（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。

（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。

（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。

（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。

（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。

并经过医院审核、盖章后有效。

（8）表格填写不够的均可另附页。

4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。

5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。

6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。

表1 申报专业目录表2-1 培训基地基本情况表表2-2 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表续表注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。

2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。

表3-1 专业基地基本条件注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。

表3-2 专业基地基本情况表表3-3 专业基地基本情况表表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况表4-2 专业基地师资基本情况表表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）表6 主管部门审查、认定与审核意见。

甘肃省住院医师规范化培训报名表
姓 名 性 别 贴 二 寸 彩 照
年 龄 民 族 籍 贯 户口所在地 政治面貌 婚姻状况 最后毕业学校 毕业时间 最高学历
最高学位
所学专业
医师资格证号
医师执业证号
工作单位
身份证号 培训基地志愿 1、 2、 培训专业志愿 1、 2、
通讯地址
邮 编
联系方式
手 机
家庭联系电话
电子邮箱
其它联系方式
学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历）
年月日至年月日
学校或医院名称
专 业 任职情况
申 请 人 意 见
自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。

申请人签字：
年 月 日
派送
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日
卫生行
政部门
审核意
见
签名（盖章）
年 月 日
基地
招录
单位
意见
签名（盖章）
年 月 日 注：社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。

省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。

（本表一式两份）。

藏医住院医师规范化培训
申 请 表
姓 名： _______________ 所在单位：_______________ 申请时间：_______________
西藏⾃治区藏医药管理局
2016年10⽉ 申请⼈个⼈信息
姓 名 性 别 （2⼨免冠照⽚)
出⽣⽇期 政治⾯貌 民 族 ⾝份证号 学历/学位 专 业
毕业院校 毕业时间 有何特长 健康状况
联系电话（⼿机号)
电⼦邮箱
学习和⼯作经历
（从⾼中开始
填写)
所在单位意见
单位负责⼈： 单位签章 年 ⽉ ⽇地市卫⽣局审核
意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇培训基地审核意
见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇⾃治区藏医药管
理局意见
负责⼈： 单位（章) 年 ⽉ ⽇
备注：此申请表由申请⼈本⼈填写，并所在单位签署意见后上报地市卫⽣局（含电⼦版)，地市审核后报培训基地。