病历与医疗文书书写规范

医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。

第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。

2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。

3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。

4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。

5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。

第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。

2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。

3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。

4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。

5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。

第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。

2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。

5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。

第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。

2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。

医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。

●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改名.处签。

名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。

构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。

医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。

规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。

本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。

2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。

2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。

2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。

必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。

2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。

对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。

2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。

3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。

3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。

同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。

3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。

3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。

4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。

规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。

第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。

第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。

第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。

病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。

第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。

第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。

第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。

第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。

第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。

医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。

第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。

第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。

第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。

第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。

第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。

第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。

第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。

医疗文书书写规范医疗文书是医务人员在患者就诊过程中记录诊疗情况、评估病情、制定治疗方案以及记录治疗结果的重要工具。

准确而规范的医疗文书书写，能够保障医生与患者之间的沟通，确保医疗信息的准确性和连续性。

本文将介绍医疗文书书写的一些基本规范，以期提高医务人员的书写质量和工作效率。

一、书写工具与格式规范在书写医疗文书时，医务人员应当使用规定的工具和纸张，以确保书写的清晰和持久性。

常用的书写工具包括钢笔、签字笔和墨水，而纸张则应当是印有医院或诊所名称的标准文书纸。

此外，医疗文书的格式应当经过统一规范，以确保读者能够快速理解其内容。

常见的医疗文书格式包括病历、医嘱、手术记录等。

二、书写内容要求1. 患者个人信息每一份医疗文书应当包含患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。

这些信息可以帮助医务人员准确识别患者身份，避免信息混乱或泄露。

2. 时间与日期医疗文书中的每个事件、记录或操作均需标注发生的时间和日期。

这样可以帮助医务人员追溯患者的病程和诊疗过程，确保医疗决策的准确性和时效性。

3. 专业术语与缩写医务人员在书写医疗文书时应当尽量使用全称，避免过多使用专业术语和缩写。

如果必须使用缩写，请确保其准确性和语义明确，避免造成误解。

4. 记录准确、完整医疗文书的内容应当真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。

所有记录应当完整无缺漏，避免夸大或省略重要信息。

医务人员在记录时应当客观、清晰地描述患者病情、体征，以及医疗操作和观察结果。

5. 书写清晰、易读为了保障医疗文书的可读性，医务人员应当尽量书写工整、清晰。

可以使用阿拉伯数字代替手写数字，避免造成模糊和误解。

文字大小宜使用普通字体，不要过小或过大，并保持一致性。

6. 责任和签名每一份医疗文书都应当清晰标注相关医务人员的姓名、职务与签名。

这样有助于追责、沟通以及医疗纠纷的解决。

三、书写细节注意事项1. 使用黑色或蓝色墨水，避免使用红色、绿色等易于模糊和辨认错误的颜色。

医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。

医疗文书书写规范最新标准医疗文书是医疗机构中记录患者诊疗过程的重要文件，其准确性、完整性和规范性对于医疗质量、患者安全以及法律诉讼等方面都具有重要意义。

以下是最新的医疗文书书写规范：1. 文书格式：医疗文书应采用统一的格式，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。

所有文书应有明确的标题、页码和日期。

2. 患者信息：在文书的开头，必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

3. 书写要求：医疗文书应使用规范的医学术语，语言要简练、准确、清晰。

避免使用模糊不清的表达方式。

4. 签名与认证：所有医疗文书必须由具有相应资质的医务人员书写，并在文书上签名。

必要时，还需经过上级医师或相关负责人的审核和签字。

5. 电子文书：随着信息技术的发展，电子医疗文书的使用越来越普遍。

电子文书应保证数据的安全性和完整性，同时符合相关法律法规的要求。

6. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密。

未经患者同意，不得泄露给无关人员。

7. 更新与维护：医疗文书应及时更新，反映患者最新的诊疗情况。

对于已经完成的文书，应妥善保存，便于日后查阅。

8. 错误更正：医疗文书中的错误应及时更正，并在更正处注明更正人、更正时间和更正原因。

9. 法律效力：医疗文书在法律上具有重要的作用，是医疗纠纷处理的重要依据。

因此，书写时必须严格遵守法律法规。

10. 培训与教育：医疗机构应定期对医务人员进行医疗文书书写规范的培训，提高医务人员的规范意识和书写能力。

医疗文书的规范书写是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

医疗机构和医务人员应不断学习和更新相关知识，以适应医疗行业的发展和变化。

医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。

第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。

第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。

第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。

第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。

第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。

第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。

第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。

第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。

第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。

2.主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。

3.现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。

4.既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。

5.体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。

6.辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。

7.诊断应准确明确，符合相关诊断标准。

8.治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。

第十一条住院病历书写规范：1.住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。

2.入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。

3.病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。

4.出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。

病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

但疾病名称不能中外文混用，如肺 Ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，修改人签名，并注明修改时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级医师审阅修改者除外)。

病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。