24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168

24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。

住院19小时。

主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。

入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。

病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。

入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。

病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。

入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。

神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。

肌腱反射存在，病理反射未引出。

阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。

入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。

于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。

24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。

(二)在患者死亡后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。

患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。

急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。

右侧唇沟浅,伸舌欠合作。

颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。

右侧肢体肌张力低,未见自主活动。

疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。

双侧病理征阳性。

急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。

急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。

脑干出血24小时死亡调查记录模板脑干出血是一种严重且危险的疾病，若不及时处理会导致严重后果，甚至可能在短时间内造成患者死亡。

为了更好地了解脑干出血患者在发病后24小时内的情况及死亡原因，我们进行了相关调查。

以下是调查记录模板的相关参考内容（不得出现链接）。

调查记录模板1. 调查人员信息：- 姓名：- 职位：- 所属机构：- 调查日期：2. 调查目的：- 了解脑干出血患者在发病后24小时内的情况及死亡原因；- 收集相关数据，以便更好地预防和治疗脑干出血。

3. 调查对象信息：- 患者编号：- 年龄：- 性别：- 发病时间及地点：- 相关病史（如高血压、糖尿病等）：4. 调查内容：4.1 24小时内的症状变化：- 时间：- 症状描述：- 症状进展情况：- 医疗护理措施：- 患者对措施的反应：4.2 死亡原因：- 死亡时间：- 病因分析：- 相关医疗记录：- 相关检查结果：- 在死亡前是否进行过手术：- 若进行手术，手术过程和效果如何：- 对于死亡的可能原因，医生的评估意见：5. 调查结果分析- 分析从发病到死亡的时间间隔；- 分析症状变化和治疗措施的关系；- 分析死亡原因与患者的相关因素之间的关联性；- 其他相关分析结果。

6. 结论与建议- 总结调查结果；- 提出改善脑干出血患者救治的建议；- 就相关领域的研究或政策制定提出建议。

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这份模板可以帮助调查人员记录相关信息，并进行数据分析和结论总结，从而提出改善救治和防治策略的建议。

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

诊治经过：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺+多巴酚丁胺改善循环等处理。

10.28.13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。

CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。

14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。

呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。

患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。

患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。

20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。

患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。

生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。

夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.29 8:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

脑出血死亡病历讨论记录范文英文版Discussion Record of a Cerebral Hemorrhage Death CaseBackground:On [Insert Date], a 58-year-old male patient with a history of hypertension presented to the emergency department with sudden onset of severe headache, vomiting, and loss of consciousness. Upon arrival, the patient was found to be in a coma with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 8. Initial computed tomography (CT) scan of the brain revealed a large intracerebral hemorrhage in the left parietal region.Treatment:The patient was immediately admitted to the intensive care unit (ICU) for management. Intravenous (IV) mannitol was given to reduce intracranial pressure, and the patient was started on a ventilator to assist with breathing. Conservative managementwas planned with close monitoring of the patient's neurological status and serial CT scans to assess the hematoma's progression.Course of Disease:Over the next 24 hours, the patient's condition worsened. He developed bilateral pupillary dilation and decerebrate posturing. Repeated CT scans showed no significant change in the size of the hematoma. Despite aggressive management, the patient did not respond to treatment.Cause of Death:On the second day of admission, the patient succumbed to the hemorrhage due to severe brain damage. The cause of death was attributed to the massive intracerebral hemorrhage.Discussion:The case was discussed among the medical team to identify potential areas of improvement in patient management. It was noted that early surgical intervention might have been beneficial in this case, considering the large size of the hematoma and the patient's deteriorating condition. There wasalso a consensus among the team to improve patient education on the importance of regular follow-up and strict control of hypertension to prevent such complications.Conclusion:This case highlights the importance of prompt diagnosis and aggressive management of intracerebral hemorrhage. Future cases should be evaluated for surgical intervention early to prevent further brain damage and improve outcomes.中文版脑出血死亡病历讨论记录范文背景：[插入日期]，一名有高血压病史的58岁男性患者突然出现严重头痛、呕吐和意识丧失，被送至急诊科。

死亡病例讨论记录讨论日期：2010—03-15,15：00 地点：脑外科医生办公室主持人:王XX主任医师参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见：高XX住院医师(报告病历）：患者男性，66岁，退休工人,因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16：00入院。

患者于2010-03-04，21：00无明显诱因地突发头痛,呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗.入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分,BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。

皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在,眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。

双肺（—），心率80次/分，律齐,心音有力，A2>P2，未闻及杂音.腹部无异常发现。

脊柱四肢无畸形。

神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。

颅神经（-）,四肢肌力、肌张力减弱,有不自主运动。

肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗.颅脑CT 示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。

入院诊断:蛛网膜下腔出血(SAH）。

给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清,但仍头痛,血压降至正常范围。

其家人不愿行血管造影和腰穿检查.2010—03—12 14。

00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。

2010-03-15 10：00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失,双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推,胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线,于10：30临床死亡.（以上病历报告内容记录可省略）。

脑干出血24小时死亡调查记录模板脑干出血24小时死亡调查记录模板日期：调查员：调查地点：一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住址：5. 入院时间：6. 脑干出血发作时间：7. 死亡时间：二、病史1. 过去病史：2. 是否有血管疾病家族史：3. 是否有高血压病史：4. 是否有心脏病史：5. 是否有其他慢性疾病史：三、主要症状1. 头痛：出现时间、程度、伴随症状等。

2. 意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等。

3. 呼吸状态：呼吸困难、气道梗阻等。

4. 神经功能缺失：瘫痪、肌张力异常、感觉障碍等。

四、院内治疗1. 治疗方案：2. 药物治疗：3. 高血压控制情况：4. 神经保护治疗：5. 病情观察记录：五、死亡状况1. 详细描述死亡过程：2. 是否进行尸检：3. 尸检结果（如果适用）：六、影响死亡结果的因素分析1. 高血压是否得到控制：2. 病情严重程度：3. 是否及时就医：4. 医院内治疗措施效果：5. 个体差异因素（如年龄、身体状况等）：七、可能遗漏的因素1. 是否存在其他合并症：2. 是否存在其他疾病的影响：3. 是否存在药物或过敏史：八、结论根据调查与分析，患者的脑干出血死亡可能是由于高血压未得到及时控制，导致脑血管爆发性破裂，引发脑干出血并最终导致死亡。

其他可能存在的影响因素包括病情严重程度、治疗措施效果以及个体差异。

此外，还需要进一步调查患者是否存在其他合并症、其他疾病的影响以及药物或过敏史等。

为减少类似事件的发生，建议加强高血压的预防与治疗工作，提高公众的健康意识，并加强相关的医疗设施和人员培训，提高医疗水平。

以上是针对脑干出血24小时死亡调查记录模板的参考内容。

具体内容和格式可以根据实际情况进行适当的调整和完善。

1.住院号：卢相才死亡病例讨论时间：2012-06-27 15:00地点：ICU病房办公室参加人员：李秀宪副主任医师，李凡民主治医师，张解放、王东秋、陈淼住院医师等。

发言人：王东秋住院医师汇报病历(略)张解放医师：患者为老年男性，既往有高血压病史30年，平时口服药物控制，因“意识不清伴呕吐4小时”于2012-06-26入住我院神经外科。

入院查体：Bp181/90mmHg,Glasgow评分E1V1M4，发育正常，营养中等，查体不合作。

头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟变浅，颈稍抵抗，双肺呼吸音粗，可及少量啰音，心脏听诊无异常。

腹软，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力低，左侧肢体瘫，右侧肢体有活动，肌力检查不配合。

生理反射正常存在，左侧babinski（+），右侧babinski （-）。

辅助检查：头颅CT示：右侧基底节区高密度影。

入院后诊断为：右侧基底节区脑出血、高血压病3级、肺部感染。

入院后给予完善各项辅助检查，止血、降颅压等治疗，后转入中心ICU继续治疗，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅，抗炎，降颅压，营养，维持水电解质及酸碱平衡，保护及改善重要脏器功能等综合治疗，并行血肿碎吸术；后患者于2012-06-27 11:30 突然出现呼吸心跳暂停，经抢救无效，2012-06-27 12:40 宣布临床死亡。

李秀宪副主任医师：考虑为呼吸、循环衰竭，右侧基底节区脑出血，脑出血破入脑室，急性脑积水，高血压病3级，肺部感染死亡。

2.郭勇死亡病例讨论时间：2013-03-03 15:30地点：ICU病房办公室参加人员：李秀宪副主任医师，李凡民主治医师，孙海云、王乃刚、陈淼住院医师等。

孙海云医师汇报病历：患者郭勇，男，38岁，以“意识不清3小时”为主诉于2013-03-10 07:28入住神经外科。

既往“高血压、糖尿病”3年。

患者约3小时前被人发现倒在地上，呼之不应，身边可见呕吐物，急被家人送往我院，行头颅CT显示：脑出血破入脑室，遂以:“脑出血破入脑室”收入院。

24小时内入院死亡记录书写要求及格式24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。

(二)在患者死亡后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。

患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。

急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。

右侧唇沟浅,伸舌欠合作。

颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。

右侧肢体肌张力低,未见自主活动。

疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。

双侧病理征阳性。

急诊行颅脑CT 示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。

急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。

24小时内死亡记录姓名：蔡美娥之女性别：女年龄：4天职业:其他入院时间：2014-07-10-15:10 死亡时间：2014—07-10-18:50 共住院3h40min主诉：呻吟30分钟。

入院情况：患儿系第一胎孕40+2W足月于2014年07月07日15:17在本院妇产科顺产出生，出生体重3.1kg，APgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟9分，羊水Ⅲ度粪染，生后给“青霉素、维生素K1针”肌注治疗，患儿家属诉今晨发现患儿皮肤黄染，到我科测黄疸，皮测胆红素值（213.75u mol/L-224.01 u mol/L -213.75u mol/L），给枯草杆菌二联活菌颗粒及茵栀黄口服液口服，近30分钟来患儿出现哭闹、呻吟到我科就诊，以“呻吟原因待查”转入我科收住院，患儿自出生以来无惊厥、抽搐，口吐泡沫、发热等，早上吃奶可，下午吃奶差、嗜睡，大小便正常。

查体：体温：36.2℃，脉搏：134次／分，呼吸：50次／分，体重3.1kg，一般情况极差，神志不清，反应极差，呻吟及尖叫，前囟饱满，头顶部可触及一大小约1.5*2.0cm,一大小约1.6*2.1cm的包块，边界清，质软，无波动感，双侧瞳孔对光反射弱，面色苍白，口周及口唇发绀，全身皮肤黄染、青紫，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音弱，未闻及啰音，心率134次／min，节律齐，心前区未闻及杂音。

肝、脾、未触及肿大，双肾未触及，肠鸣音3次每分。

脐带未脱落，无脓性和血性分泌物。

四肢末端发绀，发凉。

拥抱反射、握持反射、吸吮反射消失。

4.辅助资料：213.75u mol/L-224.01-213.75u mol/L ， WBC:26.1×109/L，N: 43.6%，L: 39.2％ RBC: 4.94×1012/L，Hb: 181 g/L；PLT: 121×109/L hsCRP：＜0.1 mg/L入院诊断：1.呼吸循环衰竭2.胆红素脑病？3..新生儿缺血缺氧性脑病？4.新生儿颅内出血？5.新生儿败血症？6.胎粪吸入综合征7.新生儿轻度窒息8.新生儿吸入性肺炎9．新生儿心肺发育不良待排10.新生儿病理性黄疸11.新生儿头皮血肿诊断依据:1.呻吟30分钟。

科室内24小时内入院记录住院号110626 姓名：李月顺职业：农民性别：男入院日期：2011-5-16 6：44年龄：82岁出院日期：2010-5-16 15：10 主诉：呕血、腹胀10余年，再发并加重1小时。

入院情况：患者因呕血、腹胀10余年，加重伴头昏、乏力、黑便1天，以肝硬化失代偿期、上消化道出血、肝内外胆管结石、胆囊结石、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脂代谢紊乱、脑梗塞后遗症、门静脉套扎术后于2011年3月25日第一次住院。

当时查体：T：36℃P：72次/分R：18次/分BP：140/80mmHg，神志清，精神欠佳，言语笨拙，贫血貌，睑结膜苍白，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。

腹膨隆，右上腹见三处分别长约18cm、2cm、2cm手术疤痕，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝区叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性浮肿。

左上肢缺如，右侧上下肢肌力4级，左下肢肌力4级，病理征阴性。

辅助检查未做。

入院后给予诺氟沙星、氨曲南抗感染，奥美拉唑抑酸、保护胃黏膜，呋塞米、螺内酯利尿消肿，Vc、VB6、肌肝保肝，补充白蛋白等治疗，病情好转，于2011年4月7日出院。

出院后患者仍感轻微腹胀，未再呕血及排黑便。

1小时前患者无诱因再次呕吐咖啡样物，约4-5次，呈非喷射性，量约200ml，感乏力、周身不适，未排大便，无发热盗汗，无头痛，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹泻，无意识障碍及抽搐，未做处理来诊，门诊以“上消化道出血、乙肝后肝硬化失代偿期”收入我科。

入院诊断：上消化道出血、食管-胃底静脉破裂出血？乙肝后肝硬化失代偿期、肝内外胆管结石、胆囊结石、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脂代谢紊乱、脑梗塞后遗症、门静脉套扎术后诊疗经过：入院后予抗感染：头孢曲松、左氧氟沙星，抑酸、保护胃粘膜：奥美拉唑，止血：止血敏、止血芳酸，营养支持：Vc、VB6、10%KCL，补充血容量：706代血浆患者病情无好转，精神烦躁，向患者及家属交代病情，病重，建议到上级医院进一步治疗，后通知出院。

24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求（一）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

(二) 在病人死亡后24小时内完成。

由经治执业医师书写。

(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

（五）患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过（抢救经过):死亡原因:死亡诊断:医师签名：三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名: 高××职业: 农民性别: 男人院时间: 2010-03-12,9:00年龄: 74岁死亡时间: 2010-03-12,17:40 主诉: 咳嗽，咯痰10天，气喘、心慌2天。

入院情况: 患者10天前因受凉后出现咳嗽，咯痰，自服土霉素、止咳糖浆后不见好转，近2天出现气喘、心慌，尤以活动后明显。

昨天在社区医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心。

1年前曾患“急性心肌梗塞”。

查体：T36℃，P100次/分，R23次/分，BP95/75mmHg。

精神淡漠，唇微绀，面部轻度浮肿。

中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干性罗音及细小水泡音。

心界不大，心率100次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。

腹平软，未触及肝脾。

化验：白细胞11×109/L，中性85%。

胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。

心电图：陈旧性下壁心肌梗塞。

入院诊断：1.支气管肺炎2.陈旧性下壁心肌梗塞心功能Ⅳ级诊疗经过: 入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。

某中医三甲医院3年间入院24小时内死亡病例数据分析徐伟丽
【期刊名称】《中国卫生统计》
【年(卷),期】2022(39)2
【摘要】目的分析某中医三甲医院入院24小时内死亡病例,为医院质量管理提供依据。

方法从病案系统、医疗服务绩效评价平台中提取2018-2020年出院转归为死亡,并且实际住院天数小于或等于1天的患者,共369例。

结果入院24小时内死亡病例共369例,占死亡病例的19.09%。

男性患者231例,女性患者138例,男女之比为1.67∶1,以≥80岁年龄组所占比例最高;入院24小时死亡病例以急诊入院所占比例最高,占77.24%,其他医疗机构转入所占比例最低。

入院24小时内死亡病例病种排名前3位为脑出血、重症肺炎、急性心肌梗死;入院24小时内死亡病例数前3位科室是EICU、综合ICU、心内科,78.86%的病例属于高风险组。

结论分析入院24小时内死亡病例的数据能发现高危人群,可反映出医院质量与安全监测与缺陷管理的重点,应加强对此类数据的长期监控和内涵分析。

【总页数】3页(P273-274)
【关键词】死亡病例;数据分析;质量管理
【作者】徐伟丽
【作者单位】温州市中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R195.1
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