手术讲解模板：胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术（附15例报告）发表时间：2010-02-04T15:38:42.187Z 来源：《中外健康文摘》2009年第34期供稿作者：王英贵原雪鹏张冬胜[导读] 绝大多数良性溃疡穿孔患者仅行穿孔修补手术，术后结合内科治疗，便可治愈王英贵原雪鹏张冬胜（内蒙古乌海樱花医院内蒙古乌海 016000）【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)34-0044-02 【摘要】目的探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用及手术操作要点。

方法腹腔镜下缝合修补溃疡穿孔15例。

结果腹腔镜下缝合修补溃疡穿孔均获成功，无并发症发生。

结论腹腔镜溃疡穿孔修补术创伤小，术后并发症少，操作简单，且集诊断及治疗于一体，显示了微创外科的优越性，是目前最适合普及的治疗溃疡穿孔的腹腔镜手术方法。

【关键词】腹腔镜胃十二指肠溃疡修补Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation （a report of caces）【Abstract】 Objective：To discuss the clinical application and the main operative point of laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. Methods: 15caces of peptic ulcer perforation were treated with laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. Results : All cases were successful and no complication happened. Conclusions : This method not only has small injuries, less postoperative complications and simple, but also includs the process of diagnosis and treatment. This method shows fully the advantages of keyhole surgery and may be used in the treatment of peptic ulcer perforation with laparoscopy in present. 【Key words】 Laparoscopy Peptic ulcer Repair2002年11月至2008年11月，我们共收治胃十二指肠溃疡穿孔18例，其中应用腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔15例，取得满意效果，现报道如下。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。

同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。

？？？？？？？？是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术1、幽门探查在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：一、有没有幽门梗阻。

如果有，单纯缝合就是错误的！二、溃疡大小，位置，形态。

许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！切开探查可酌情考虑，尽可能避免！胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。

本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。

但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。

在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。

幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术3、要不要取活检病理，怎么取我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。

怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，常需紧急手术治疗，传统的手术方式为开腹穿孔修补术和胃切除术。

随着腹腔镜技术的发展及器械质量的提高，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用。

我们近年来共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例，均获得成功，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组31例，男18例，女13例，年龄最小17岁，最大87岁，平均52岁。

其中有消化道症状者28例，无症状者3例。

人院前有胃十二指肠溃疡病史者20例，空腹穿孔者 14例，餐后穿孔者17例。

穿孔距手术时间2～34h，平均17h。

所有病人均骤发上腹部剧痛并迅速弥漫全腹，具有明显腹膜炎体征。

术前立位腹部片检查示膈下游离气体23例。

无膈下游离气体8例。

无幽门梗阻和消化道出血症状。

术前体温37—39.5℃，伴酸中毒11例。

术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、快速补液及纠正休克、酸中毒后行腹腔镜探查。

1.2 方法术前常规放置胃管、尿管，采用气管插管全麻，根据术中需要调整体位。

患者仰卧位，于脐下缘1.0cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力达到12mmHg，放置10mm Trocar，进3O度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，腹腔镜置人后病人头高足低15°，探查腹腔，诊断明确后直视下于左锁骨中线肋缘下2.0cm置入10mm Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5.0cm置入5mm Trocar，作为副操作孔，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检进行快速冷冻病理检查，除外恶性溃疡，如为癌性溃疡则中转开腹行胃癌根治术；探查见十二指肠球部前壁穿孔25例，胃窦部前壁穿孔5 例，胃体小弯侧穿孔1例。

穿孔直径≤5mm17例，>5mm14例。

距穿孔0.5cm～1.0cm纵行8字全层缝合穿孔，腹腔内器械打结，提一束大网膜覆盖穿孔周围，最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管。

胃十二指肠溃疡穿孔健康教育病例模拟:患者主因剑突下间断性疼痛2小时,以胃十二指肠溃疡穿孔入院治疗,患者既往慢性胃炎病史5年,入院后给以二级护理,禁食水,积极完善各项术前检查,拟行手术治疗。

入院当日1、什么是消化性溃疡消化性溃疡是指胃肠道粘膜被胃液消化而造成的溃疡,溃疡多位于胃和十二指肠,故又称胃十二指肠溃疡。

2、胃肠减压的目的根据您的病情,需要给您下一根胃管,目的是将胃肠道内积聚的内容物吸出,以降低胃肠道内压力的方法,减少酸性胃液对溃疡面的刺激,减轻腹痛腹胀。

3、禁食水的目的根据您的临床表现,从现在开始您不能吃东西也不能喝水了,需要让胃肠道充分的休息,同时减少胃液的分泌,减少酸性胃液对溃疡面的刺激,减轻疼痛。

4、所用液体宣教给您输注的药物是“泮托拉唑”主要作用是抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。

我已经给您调好滴速了,您自己不要随意调节,输液过程中我会定时来看你,如这中间有任何不适请及时通知我们。

5、腕带的意义给您佩戴的是”腕带”,主要是核对身份用的,请您不要自己摘下来,如有潮湿或破损我会及时为您更换。

6、如何留取尿标本需要您现在清洗外阴后留取尿液的中段尿,大约5毫升,先留在这个尿杯里再这样倒进去。

注意不要将粪便等杂物混入,以免影响结果。

留取尿标本后请您放到护士站旁边的标本存放处即可。

如果是月经期,应避免将经血混入尿液。

7、如何留取便标本留取方法是用检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5g蚕豆大小,置于检便盒内。

您留取后告诉护士即可。

注意排便时勿用力。

8、抽取空腹血标本的注意事项我们现在会为您抽取静脉血检查一下您的血常规、出、血凝状况和肝肾功能及血糖血脂的水平,您这次住院可能需要手术治疗,这也是手术前必须要常规化验的项目,有一些相关的化验也可以辅助诊断。

9、心电图检查的意义在任何手术前,我们都要为病人做心电图检查,心电图可以直接反映出您心脏的机能状态,在检查时,需要您平躺,全身放松,平稳呼吸,保持安静,不要与医生讲话,移动身体,以免影响检查的结果。

胃、十二指肠穿孔修补术
【适应证】
1．胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况：
①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕。

②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时间长一般情况差不能耐受长时间手术者。

③条件不允许行较复杂手术。

2．胃或十二指肠贯穿伤。

【禁忌证】
垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。

【操作方法及程序】
1．体位及切口仰卧位，上腹正中切口。

注意切口保护。

2．探查快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。

常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。

吸净漏出之食糜及腹内渗出物。

3．穿孔修补十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对面的黏膜下层进针，浆膜出针。

一般缝合3～4针即可。

胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。

4．冲洗腹腔生理盐水冲洗，务求彻底。

【注意事项】
1．修补时操作及缝线结扎务求轻柔。

2．必要时可用小片网膜加固。

腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术操作规范【适应症】1.胃、十二指肠溃疡穿孔呈下列情况：（1）年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕；（2）条件不允许行较复杂手术。

2.胃或十二指肠贯穿伤。

【禁忌症】1.垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。

2．3个月内有下腹部手术史者，因组织粘连水肿，显露困难，尽量避免LA。

【手术入路方法】1.观察孔脐上或下缘做1cm弧形切口，用于置人腹腔镜。

2.主操作孔在剑突下正中线约3cm做0.5cm切口，做为主操作孔（据探查所见穿孔具体位置必要时做相应调整，目的以易于缝合修补为宜）。

3.副操作孔在腹外斜肌右侧缘脐水平上约2cm做0.5cm切口，用于协助暴露穿孔部位。

【手术步骤】1.术前准备术前备皮，尤其注意脐孔的清洁，禁饮食。

进手术室前让病人排尿，勿需放置尿管及胃管，术前用药、头孢哌酮舒巴坦皮试等同开腹手术。

2.麻醉选择全身麻醉。

3.体位病人仰卧头高位，向左侧倾斜15°，以便显露胃窦部及十二指肠球部（穿孔多发位置）。

术毕冲洗时应将体位改为头低脚高位，右侧倾斜15°，以免脓液污染腹腔。

4.造气腹经脐上或脐下孔置入Veress针，造气腹，气腹压力为1.1一1.5kPa，对有腹部手术史者也开放性造气腹，以避免造气腹时造成脏器损伤。

造气腹时应密切注意心率、血压、呼吸变化并及时处理。

5.穿刺孔选择1)主操作孔在剑突下正中线约3cm做0.5cm切口，做为主操作孔（据探查所见穿孔具体位置必要时做相应调整，目的以易于缝合修补为宜）。

2)副操作孔在腹外斜肌右侧缘脐水平上约2cm做0.5cm切口，用于协助暴露穿孔部位。

6.探查进镜前应先加温镜头，以免镜头进入腹腔后温差大造成镜头起雾，进镜后首先探查盆腔及腹腔脏器，除外胆囊炎、阑尾穿孔、Meckel憩室炎等病变，显露穿孔部位，判断是否适合腹腔镜手术。

7.吸净脓液并冲洗，暴露溃疡穿孔处，穿孔直径小于等于1cm以4#丝线做八字缝合溃疡穿孔，若穿孔较大或有明显幽门梗阻狭窄者可考虑中转开腹行幽门成形术。

【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

取右侧经腹直肌直切口，长约10厘米。

逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。

探查腹腔见腹腔内有脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多，在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿。

用小圆针细丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定。

从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾，未见异常。

用约6000毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。

吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。

术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。

术毕。

胃肠穿孔修补术操作规范目的与要求：（1）训练无菌操作技术。

(2)训练手术基本操作。

(3)练习开腹与关腹的常规步骤与方法。

(4)熟悉胃肠穿孔修补的基本原则和方法。

器材：刀、剪、弯、直血管钳、蚊式血管钳、手术镊、拉钩、持针器、丝线、缝针、纱布等。

操作方法一、胃穿孔修补术(图11—1)(1)麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。

用2．5％的碘酒和75％的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定、护皮。

(2)作上腹部正中切口(又称腹白线切口)分层切开皮肤皮下组织长约12cm，暴露腹白线，出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。

切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。

在腹白线中部用刀切一小口，。

用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。

(3)分离腹膜外脂肪显露腹膜。

用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹时用刀切一小口。

术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腹膜，左手中指和食指或长镊插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。

(4)用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。

于上腹部找到胃后，将胃体提出腹腔外并用肠钳夹持固定部分胃前壁，用盐水纱布垫盖其周围组织，以防切开胃壁时胃内容物流入腹腔或腹壁切口造成污染。

(5)护皮：术者左手托着纱布垫使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏镊夹持纱布垫边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将纱布垫边缘固定了腹膜和后鞘上，助手与手术者更换动。

作，同以正上方法完成另一侧。

(6)用手术刀在胃前壁中央作一长约lcm的切口，用蚊式血管钳钳夹来自胃粘膜下的出血点，并以丝线逐个结扎止血。

(7)擦净胃壁切口处的胃内容物，以75％的酒精棉球消毒胃壁切口。

(8)修补缝合胃壁切口：先用丝线作纵向的间断全层对合缝合。

(缝线方向应与胃的长轴平行)将胃壁伤口封闭，每针间距约为0．3～0．5cmo再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。

单纯修补术配合药物治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床疗效摘要】目的：探讨单纯修补术配合药物治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床效果。

方法：选取在我院治疗的102例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者作为研究对象，将其采用随机数字法分为观察组和对照组各51例。

其中对照组患者进行胃大部分切除术治疗，观察组患者进行单纯修补术配合药物治疗。

观察两组患者的治疗前后的胃酸分泌功能以及手术时间、住院时间比较。

结果：两组患者在治疗前的胃酸分泌功能上差异不明显（P＞0.05），但治疗后两组患者BAO、MAO与PAO分泌量比较的t值分别为7.428、7.800、6.376，观察组患者明显优于对照组患者。

同时，观察组患者在手术时间与住院时间方面均明显小于对照组患者（P＜0.05）。

结论：单纯修补术配合药物治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔具有显著的疗效。

【关键词】单纯修补术；药物治疗；胃十二指肠溃疡【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0140-02胃十二指肠溃疡作为常见外科急腹症之一，在其发病期间能够逐渐侵蚀由黏膜层向内的肌层，最终导致急性穿孔的发生。

胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现为面色苍白、冷汗等休克症状，全腹压痛，反跳痛，经常伴有恶心、呕吐症状[1]。

其具有起病迅速、变化快的特点，在很短的时间内病情会很快加重，需要紧急执行处理和救治，否则就会造成患者中毒性休克，严重危及生命。

所以，及时地对患者进行诊断并选择一个合理有效的手术方式极为重要。

因此，本研究选取120例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者作为研究对象，以观察淡出修补术配合药物治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的效果。

现将研究结果报道如下。

1.资料及方法1.1 一般资料选取在我院医治的102例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为观察组和对照组各51例。

其中观察组患者男性29例，女性22例，年龄20～73岁，平均年龄（41.9±7.6）岁，发病时间1～13h，平均（5.6±1.8）h，幽门前部患者7例，胃窦部患者14例，胃体部患者8例，十二指肠球部穿孔患者22例；对照组患者男性27例，女性24例，年龄18～70岁，平均年龄（40.8±7.2）岁，发病时间1～12h，平均（5.5±1.5）h，幽门前部患者10例，胃窦部患者13例，胃体部患者12例，十二指肠球部穿孔患者16例。