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创建《爱婴医院》2012年督导记录沙区妇幼保健院爱婴医院督导评估标准考核内容考核要点考核方法一、母乳喂养的管理（总分30分）1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。
2．有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。
3．医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督和评价机制。
（一）组织机构职责与监督评估机制4．领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。
1．听汇报.2．查看相关文件及整改资料.如年度工作计划、总结及整改记录等。
1．有医院制定的母乳喂养的规定。
（1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管理办法”内容相一致；（2）“规定”与最新的循证依据相一致。
2．医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。
（二）有本单位促进母乳喂养的规定将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。
1．查看相关资料。
2．现场观察。
1．院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折页以及其他类似载体）。
2．不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。
3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。
4．院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。
5．产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。
6．住院期间至少80％足月正常新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）；7．使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。
8．医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。
9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。
（1）配奶间位置与设施符合管理要求；（2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（三）院内无母乳代用品的宣传和销售（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。
晋江市医院晋南分院爱婴工作督导核查表
病房内奶瓶：有□个无□，奶嘴：有□无□，奶粉：有□无□。
婴儿床：有□无□ 使用□未使用□母婴： 对 三十条措施：产科门诊有□无□ 产科病房 有□无□儿科门诊有□无□ 儿科病房有□无□ 母婴同室三种上墙资料（母乳优点、母乳常规、母乳喂养姿势与体位）有□无□ 配方奶广告宣传（包括厂家及产品图标）：无□有□处。
宣传栏：有□无□ 上墙资料：齐全□缺失□
小标语：齐全□不齐全□规范□不规范□美观□不美观□
大标语：有□无□齐全□不齐全□美观□不美观 各种登记本：有□无□填写规范□不规范□
档案资料：有□无□齐全□不齐全□规范□不规范□ 培训：全员员工复训3学时：已□未□
院内产儿科新工作人员6小时内完成18小时培训：已□未□ 其他新工作人员6小时内8学时培训：已□未□
培训资料（计划、签到册、课时表、老师备教案、学员笔记、班后问卷、培训小结）： 有□无□齐全□不齐全□
（注：询问2名孕妇3名产妇）
督
导督导日期：
者
：。
爱婴医院管理工作督导检查表
（院领导用表）
督导日期：年月日
病房内奶瓶：有□个无□奶粉：有□无□婴儿床：有□无□使用□未使用□母婴同室：对三十条措施：产科门诊有□无□产科病房有□无□儿科门诊有□无□儿科病房有□无□母婴同室三种上墙资料（母乳优点、母乳常规、母乳喂养姿势与体位）有□无□配方奶广告宣传（包括厂家及产品图标）：无□有□宣传栏：有□无□上墙资料：齐全□缺失□
小标语：齐全□不齐全□规范□不规范□美观□不美观□
大标语：有□无□规范□不规范□美观□不美观□各种登记本：无□有□填写规范□不规范□
档案资料：无□有□齐全□不齐全□规范□不规范□培训：全院员工复训3学时：已□未□
院内产儿科新工作人员6个月内完成18学时培训：已□未□其它新工作人员6个月内8学时培训：已□未□培训资料（计划、签到册、课时表、老师备教安、学员笔记、班后问卷、培训小结）无□有□齐全□不齐全□
（注：询问2名孕妇3名产妇）
督导者签名：
爱婴医院管理工作督导检查表
（爱婴医院领导小组用表）
督导者签名：。
2015年第一季度爱婴医院质量督导检查记录与改进措施
一、检查时间：2015年3月6日、3月18日、3月25日
二、检查人：爱婴医院技术指导小组全体成员
三、检查方式：
由医务科、护理部、保健科、院感科等科主任组成的技术指导小组，随机对产科、妇科、儿科、产前门诊、产房等科室进行了督导检查，同时对其他有关科室的医护人员的爱婴医院知识掌握情况进行了提问、抽考。
四、检查情况反馈：
1、优点：院内各科室及醒目位置均张贴有母乳喂养的宣传标语，产前
门诊、产科病房、儿科门诊、儿科病区等均张贴有《国际促进母乳喂养成功十条标准》、《本院母乳喂养规定》、《国际母乳代乳品销售手则》等三十措施。
抽考产前门诊一名助产士能正确回答母乳喂养有关知识，询问产科一名护士能熟练掌握母乳喂养姿势，产房助产士对自然分娩的产妇和新生儿做到了早接触、早吸吮。
产科病房内无奶瓶、奶头及配方奶粉，婴儿穿青蛙服，无蜡烛包现象，抽查5名产妇均接受了母乳喂养知识的宣教。
2、存在问题：
①抽查一名住院产妇（剖宫产）母乳喂养信心不足。
②一名母婴分离的产妇未掌握挤奶技巧。
③询问一名产前门诊孕妇对母乳喂养的好处回答不全。
五、整改措施：
对存在的问题向相关科室进行反馈并提出整改意见：
1、产科病房床位护士要加强对产妇的观察和宣教，了解产妇母乳喂养信心不足的原因，如因乳汁分泌不足，可以指导其多吃产乳的汤类食物，告知其母乳喂养的好处和人工喂养的害处，让孩子多接触、多吸吮，并教会产妇挤奶的方法和技巧。
2、产前门诊工作人员要加强对孕妇母乳喂养知识的宣教工作。
爱婴医院技术指导小组
2015年3月30日。
爱婴医院管理工作督导检查表
医院名称：督导日期：年月日
病房内奶瓶：有□个无□奶粉：有□无□婴儿床：有□无□使用□未使用□母婴同室：对三十条措施：产科门诊有□无□产科病房有□无□儿科门诊有□无□儿科病房有□无□保健科有□无□母婴同室三种上墙资料（母乳优点、母乳常规、母乳喂养姿势与体位）有□无□配方奶广告宣传（包括厂家及产品图标）：有□无□处，宣传栏：有□无□待产室和宣教上墙资料：齐全□
缺失□培训：老工作人员复训3学时：已□未□院内产儿科新工作人员6个月内完成18学时培训：已□未□
督导人签名：。
母婴保健监督检查表医疗机构名称：法定代表（负责人）：地址：电话：一、机构及人员资质情况1、《母婴保健技术服务许可证》登记号：有效期至年月日是否校验：是否超出许可科目开展诊疗活动：2、人员执业资格现有母婴保健技术服务人员人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查处方、排班记录、门诊日志）：3、是否存在超出许可范围开展母婴保健技术服务：4、是否存在未取得《母婴保健个人技术服务合格证》从事母婴保健技术服务：（检查方法：抽查上年度第四季度妇产科病历及上月妇产科处方，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员。
）二、科室检查1、是否在B超室公示有禁止非医学需要的性别鉴定：2、妇产科是否公示有禁止非医学需要的选择性终止妊娠：3、是否公示有打“双非”举报电话：4、妇产科设置是否规范：5、产科病房是否存在代乳品宣传：6、妇科检查室(人流室、门诊手术室)是否设置空气固定消毒设施：7、是否有医疗废物登记记录：8、医疗废物包装容器是否符合规定：9、人流包是否标注有使用期限：10、浸泡器械的消毒液是否按时更换有无更换记录三、出生医学证明管理1、《出生医学证明》是否由经县级以上卫生行政部门审批开展助产技术，并取得《母婴保健专项技术服务许可证》的医疗保健机构负责签发：2、是否由助产单位直接签发：3、《出生医学证明》是否加盖“出生医学证明专用章”：4、使用的《出生医学证明》来源途径是否合法：5、填写《出生医学证明》是否内容准确真实、字迹清楚、是否无涂改：6、出生医学证明的补发是否进行登记：7、签发未经住院分娩或家庭接生的新生儿出生医学证明是否符合要求：8、签发《出生医学证明》的单位是否设专人管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章：9、因意外导致潮湿、破损或丢失的，应将其数量及编码是否报上级主管部门申请作废：四、其他被检查单位培同人签名：检查人员签名：年月日年月日。
爱婴医院管理工作督导检查表
（院领导用表）
督导日期：年月日
病房内奶瓶：有□个无□奶粉：有□无□婴儿床：有□无□使用□未使用□母婴同室：对三十条措施：产科门诊有□无□产科病房有□无□儿科门诊有□无□儿科病房有□无□母婴同室三种上墙资料（母乳优点、母乳常规、母乳喂养姿势与体位）有□无□配方奶广告宣传（包括厂家及产品图标）：无□有□宣传栏：有□无□上墙资料：齐全□缺失□
小标语：齐全□不齐全□规范□不规范□美观□不美观□
大标语：有□无□规范□不规范□美观□不美观□各种登记本：无□有□填写规范□不规范□
档案资料：无□有□齐全□不齐全□规范□不规范□培训：全院员工复训3学时：已□未□
院内产儿科新工作人员6个月内完成18学时培训：已□未□其它新工作人员6个月内8学时培训：已□未□培训资料（计划、签到册、课时表、老师备教安、学员笔记、班后问卷、培训小结）无□有□齐全□不齐全□
（注：询问2名孕妇3名产妇）
督导者签名：
爱婴医院管理工作督导检查表
（爱婴医院领导小组用表）
督导者签名：。
