家庭健康评估表1

家庭功能量表家庭功能量表是家庭治疗和干预中常用的一种测量工具，可以用来评估家庭内不同维度的功能水平。

家庭功能量表主要包括家庭决策、家庭交流、家庭问题解决、家庭角色功能、家庭情感表达等方面的评估。

以下是一份家庭功能量表的示例：家庭决策：1. 家庭成员是否能够共同参与决策？2. 家庭内决策是否得到有效的执行？3. 家庭内决策过程中是否存在冲突和分歧？家庭交流：1. 家庭成员之间的沟通是否畅通？2. 家庭成员是否能够理解和尊重彼此的观点和意见？3. 家庭成员之间的交流是否积极和有效？家庭问题解决：1. 家庭是否能够及时发现和解决问题？2. 家庭成员是否能够合作解决问题？3. 家庭解决问题的方式是否积极和有效？家庭角色功能：1. 家庭成员是否能够理解和履行自己的角色职责？2. 家庭成员之间的角色关系是否协调和平衡？3. 家庭成员之间的角色分工是否清晰明确？家庭情感表达：1. 家庭成员之间是否能够坦诚地表达自己的情感和需求？2. 家庭成员对彼此的情感是否予以支持和接纳？3. 家庭成员之间的情感表达是否积极和健康？根据家庭功能量表的评估结果，可以对家庭的功能水平进行评估和分析，并针对不同的问题和障碍提供相应的干预措施。

例如，如果家庭决策存在问题，可以通过家庭会议和共同商讨的方式改善沟通和决策的流程；如果家庭交流不畅通，可以通过沟通技巧的培训和大家庭活动的组织来提高家庭成员之间的交流质量。

总之，家庭功能量表是一种帮助家庭评估和改善功能水平的重要工具，可以为家庭治疗和干预提供指导和依据。

通过充分发挥家庭的功能优势和解决问题的能力，可以改善家庭成员之间的关系，增强家庭的凝聚力和稳定性。

APGAR家庭功能评估表APGAR家庭功能评估表是一种常用的评估工具，用于评估家庭的功能状况。

它由美国心理学家Grace Hamilton开发，旨在帮助家庭成员和专业人士识别家庭中存在的问题，并为改进家庭功能提供指导。

APGAR家庭功能评估表包括五个方面的评估，分别是支持、合作、沟通、解决问题和适应性，下面将对这五个方面进行详细介绍。

首先是支持。

支持评估家庭成员之间是否给予彼此情感上的支持。

家庭成员之间的情感支持对于家庭的稳定和和谐至关重要。

家庭成员之间的支持可以体现在关心、鼓励和理解上。

一个互相支持的家庭可以提高家庭成员的自尊和信任感，增加家庭的凝聚力。

第二个方面是合作。

合作评估家庭成员是否能够协作完成家庭事务。

合作是家庭中的一个重要因素，它是家庭成员实现目标和满足需求的关键。

家庭成员之间的合作可以通过共同制定规则、分工合作来实现。

家庭成员之间的合作能力决定了家庭能否高效地运作。

第三个方面是沟通。

沟通评估家庭成员之间的沟通能力。

家庭成员之间的有效沟通能够促进彼此之间的理解和信任。

一个良好的沟通环境可以避免不必要的误解和冲突，并帮助家庭成员之间建立更为密切的联系。

第四个方面是解决问题。

解决问题评估家庭成员在面对问题时的解决能力。

家庭成员之间的问题解决能力决定了家庭是否能够有效应对各种挑战和困难。

一个良好的问题解决能力可以帮助家庭成员交流意见、共同制定解决方案，从而增强家庭的功能。

最后一个方面是适应性。

适应性评估家庭成员在面对变化时的适应能力。

家庭成员的适应性能力决定了家庭是否能够适应外界环境的变化。

一个适应能力强的家庭可以更好地应对各种变化，并保持家庭的稳定性和健康发展。

通过APGAR家庭功能评估表的使用，家庭成员可以更直观地了解家庭的功能状况，并针对问题进行改进。

同时，专业人士也可以利用APGAR家庭功能评估表来为家庭提供指导和支持。

通过对家庭功能的评估和提升，可以促进家庭成员与家庭的身心健康和幸福感。

老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。

该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。

评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。

1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。

- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。

家庭卫生评估表一、家庭基本情况请回答以下问题：1. 家庭成员人数：2. 家庭住所类型（例如：别墅、公寓、平房等）：3. 家庭卫生设施（例如：独立卫生间、浴室、厨房等）：4. 家庭居住面积（平方米）：5. 家庭成员有无慢性疾病：6. 家庭有无特殊人群（例如老人、孕妇、婴儿等）：二、家庭卫生评估请回答以下问题：1. 家庭卫生整洁程度（例如：地面、家具、窗户等）：2. 家庭垃圾处理情况（例如：分类投放、定期清理等）：3. 家庭卫生设施清洁情况（例如：卫生间、浴室、厨房等）：4. 家庭饮用水卫生情况（例如：是否过滤、是否定期检测等）：5. 家庭宠物卫生情况（例如：宠物圈养、定期清洁等）：6. 家庭空气质量（例如：通风情况、室内污染源等）：7. 家庭个人卫生惯（例如：勤洗手、保持整洁等）：8. 家庭厨房卫生情况（例如：食品存放、食品加工等）：9. 家庭卫生用品（例如：毛巾、牙刷等）的更换情况：10. 家庭居住环境是否存在噪音、辐射等对健康有害因素：三、改进计划请提出针对家庭卫生不足的改进计划，例如：1. 整理家庭卫生，保持地面、家具、窗户等的整洁；2. 加强垃圾分类投放和定期清理工作；3. 定期清洁卫生间、浴室、厨房等设施；4. 对饮用水进行过滤和定期检测；5. 宠物圈养和定期清洁；6. 加强家庭通风，减少室内污染源的影响；7. 养成勤洗手、保持个人整洁的良好惯；8. 做好厨房卫生管理，包括食品存放和加工的规范；9. 定期更换家庭卫生用品，如毛巾、牙刷等；10. 注意居住环境中的噪音、辐射等对健康有害因素。

四、家庭卫生监测请定期进行家庭卫生的监测和评估，以检查改进计划的效果，并及时调整。

以上为家庭卫生评估表，希望能帮助到您！。

家长健康教育量表引言家庭是孩子们最早的教育环境，而家长的健康教育水平对孩子们的成长和发展起着至关重要的作用。

为了评估家长们的健康教育水平，我们设计了以下量表。

本量表旨在帮助家长们了解自己在健康教育方面的表现，并为之后的进一步提升提供指导。

量表内容请按照以下问题进行自我评估，选出最符合您情况的选项，并在括号内打上对应的勾选符号（√）。

1. 您是否充分了解孩子们的饮食需求和营养摄入建议？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否定期关注孩子们的体育活动情况，并鼓励他们参与适合的运动项目？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常教育孩子们形成良好的卫生惯，如洗手、刷牙等？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否了解孩子们的成长与发育情况，并根据其年龄阶段提供相应的健康指导？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否关注孩子们的心理健康，并与他们进行有效的沟通和倾听？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否给孩子们树立良好的生活惯示范，如规律作息、合理饮食等？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否关注孩子们的安全问题，并在日常生活中给予必要的安全教育？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否给孩子们提供充足的休息时间，并保证他们的睡眠质量？- [ ] 是- [ ] 否评估结果根据您勾选的选项，我们将为您进行评估。

请根据所选择的情况，在以下等级中选择出最能反映您在家长健康教育方面的水平的等级：- [ ] A级：在家长健康教育方面做得非常出色，关注孩子们的各个方面，并采取积极有效的教育措施。

- [ ] B级：在家长健康教育方面表现良好，对孩子们的健康成长有一定的关注和教育。

- [ ] C级：在家长健康教育方面有一些欠缺，需要加强对孩子们健康的重视和教育意识。

- [ ] D级：在家长健康教育方面表现较差，需要大力提升对孩子们健康的关注和教育水平。

结论通过本量表的评估，希望能够帮助您了解自己在家长健康教育方面的表现，并找到针对性的提升方向。

家庭成员评定量表背景家庭成员评定量表（Family Member Assessment Scale）是一种用于评估家庭成员关系和家庭功能的工具。

通过对家庭成员之间的相互作用和支持程度进行评估，可以帮助了解家庭内部的动态和互动模式，并提供指导改善家庭关系的建议。

目的1. 评估家庭成员之间的亲密度和支持程度。

2. 确定家庭内部的冲突和紧张因素。

3. 发现家庭中存在的问题，并提供改进家庭关系的建议和介入方法。

评定内容1. 亲密度（Intimacy）亲密度（Intimacy）- 根据家庭成员之间的情感交流和亲近程度来评估亲密度。

- 使用评分表对每个成员的亲密度进行评估，评分从1（非常低）到5（非常高）。

2. 支持程度（Support）支持程度（Support）- 评估家庭成员对彼此的支持和帮助程度。

- 对每个成员的支持程度进行评估，评分从1（很少支持）到5（非常支持）。

3. 冲突程度（Conflict）冲突程度（Conflict）- 评估家庭成员之间的冲突和争吵程度。

- 对每个成员的冲突程度进行评估，评分从1（没有冲突）到5（非常严重的冲突）。

使用方法1. 指导练者在评估时保持客观和中立。

2. 提醒练者不要引导家庭成员在评估中作出特定的回答。

3. 将评定结果进行统计和分析，以描绘家庭成员关系的整体情况。

注意事项1. 评定结果仅供参考，不能作为决策的唯一依据。

2. 维护家庭成员的隐私和保密，不得泄露评定信息。

3. 如果评定结果显示家庭存在问题，建议寻求专业心理咨询或家庭治疗的帮助。

结束语通过家庭成员评定量表的使用，我们可以更好地了解家庭成员之间的亲密度、支持程度和冲突程度。

希望这份评定量表能够帮助家庭实现更和谐、健康的关系，创造一个美满的家庭环境。

家长心理健康调查表一、个人信息调查1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 家庭住址：二、心理健康状况调查请根据以下问题选择合适的答案：1. 在过去的一周内，您是否感到情绪低落或沮丧？- 是- 否2. 您是否时常感到疲倦或缺乏精力？- 是- 否3. 您是否经常感到焦虑或紧张不安？- 是- 否4. 您是否有失眠或睡眠质量不佳的问题？- 是- 否5. 您是否对平日喜欢的事情失去兴趣或快感？- 是- 否6. 您是否感到注意力不集中或难以集中精力？- 是- 否7. 您是否有自卑或无力感的情绪？- 是- 否8. 您是否经常感到愤怒或易怒？- 是- 否9. 您是否经常感到担心或害怕？- 是- 否10. 您是否有自杀或伤害自己的念头？- 是- 否三、心理健康自我评估请用以下等级自我评估您的心理健康状况：- 强烈症状：表明您目前的心理健康状况可能存在严重问题，建议及时咨询专业心理咨询师或医生的帮助。

- 中度症状：表明您有些心理健康问题，建议寻求专业心理咨询师或医生的帮助。

- 轻度症状：表明您的心理健康状况一般，但可能存在一些不适，可以尝试一些自我调节的方法。

- 无症状：表明您的心理健康状况良好，但仍然建议保持良好的心理惯以预防潜在的问题。

请在以下选项中选择适用的等级：1. 强烈症状2. 中度症状3. 轻度症状4. 无症状四、建议和备注根据您的调查结果，建议您采取以下措施来促进您的心理健康：- 寻求心理专业人士的帮助，如心理咨询师或医生。

- 积极参与运动和户外活动，保持健康的生活方式。

- 培养良好的睡眠惯，确保充足的休息。

- 和家人或朋友分享您的感受，寻求社交支持。

- 研究一些应对压力和放松技巧，如深呼吸、冥想等。

- 避免长时间的电子设备使用，并保持适度的社交媒体时间。

- 关注自己的情绪变化，及时寻求帮助。

请注意：此调查表仅供参考，如有需要，请尽早咨询专业的心理咨询师或医生以获取个性化的建议和帮助。

以上是《家长心理健康调查表》的内容，希望能对您有所帮助。

一、概述1.1 家庭功能评估的背景和意义1.2 APGAR家庭功能评估表的作用和意义二、APGAR家庭功能评估表的构成和评分标准2.1 家庭功能评估表的五个要素2.2 每个要素的评分标准三、APGAR家庭功能评估表的使用方法和意义3.1 如何使用APGAR家庭功能评估表3.2 评估结果的意义和应用四、APGAR家庭功能评估表的局限性和发展方向4.1 家庭功能评估表存在的局限性4.2 家庭功能评估的发展方向概述1.1 家庭功能评估的背景和意义家庭是社会的基本单位，一个健康、和谐、功能良好的家庭对个人成长和社会稳定具有重要意义。

对家庭功能进行评估具有重要的意义。

1.2 APGAR家庭功能评估表的作用和意义APGAR家庭功能评估表是一种常用的家庭功能评估工具，通过对家庭的适应性、伴侣关系、家庭团结、压力管理和情感通信等方面进行评估，可以全面了解家庭的功能状况，有助于指导家庭干预和提高家庭功能水平。

APGAR家庭功能评估表的构成和评分标准2.1 家庭功能评估表的五个要素APGAR家庭功能评估表根据家庭功能的不同方面将评估内容分为适应性（Adaptability）、伴侣关系（Partnership）、家庭团结（Growth）、压力管理（Affection）和情感通信（Resolve）五个要素。

2.2 每个要素的评分标准每个要素根据家庭的实际情况，分为0-2分，其中0分表示该方面出现的严重问题，2分表示该方面功能良好，1分表示中等状况。

通过对这五个要素的评分，可以得出家庭功能总分，从而评估家庭功能的整体水平。

APGAR家庭功能评估表的使用方法和意义3.1 如何使用APGAR家庭功能评估表使用APGAR家庭功能评估表时，可以邀请家庭成员或专业人士进行填写，根据家庭的实际情况进行评分。

可以通过问卷调查或面对面交流的形式，充分了解家庭各方面的情况，并进行评分。

3.2 评估结果的意义和应用评估结果可以帮助家庭成员了解家庭功能的优劣势，并据此进行合理调整和改进。

家庭功能评定量表FAD结果分析与建议家庭功能评定量表FAD结果分析FAD的七个分量表：1、问题解决(Problemslovin9，PS)：指在维持有效的家庭功能水平时，这个家庭解决问题(指威胁到家庭完整和功能容量的问题)的能力，包含以下条目：2，12，24，38，50，60。

2、沟通(Communi cation，CM)：家庭成员的信息交流。

重点在言语信息的内容是否清楚，信息传递是否直接。

包含以下条目：3，14，18，22，2 9，35，43，52，59。

3、角色(Roles，RL)：这里指家庭是否建立了完成一系列家庭功能的行为模式，如提供生活来源，营养和支持，支持个人发展，管理家庭，提供成人性的满足。

此外，还包括任务分工是否明确和公平及家庭成员是否认真地完成了任务，本分表包含的条目是：4，8，10，15，23，30，34，40，45，53，58。

4、情感反应(AffectiveResponsiveness，AR)：评定家庭成员对刺激的情感反应的程度，包含的条目为：9，19，28，39，49，57。

5、情感介入(AffectiveInvolvement，AI)：评定家庭成员相互之间对对方的活动和一些事情关心和重视的程度，包含的条目为：5，13，25，33，37，42，54。

6、行为控制(BehaviorControl，BC)：评定一个家庭的行为方式。

在不同的情形下有不同的行为控制模式，本分表包含的条目有：7，17，20，27，32，44，47，48，55。

7、总的功能(GeneralFunctionin9，GF)：从总体上评定家庭的功能，共有12个条目：l，6，11，16，21，26，31，36，41，46，51，56。

记分方法：①要求年龄在12岁以上的家庭成员都要完成FAD问卷。

②FAD 的每个条目有四个答案供选择，其评分为：非常同意(或很像我家)一1 ．同意(或像我家)一2．不同意(或不像我家)一3完全不同意(或完全不像我家)一4对不健康的条目(带号者)，其评分为5一实际得分（减去）。

小学生家庭健康评定量表 (MHRSP)小学生家庭健康评定量表（MHRSP）1. 背景小学生家庭健康评定量表（MHRSP）是一种用于评估小学生家庭健康状况的工具。

通过该量表，可以对小学生家庭中与健康相关的因素进行评估，帮助了解小学生在家庭环境下的健康情况。

2. 目的MHRSP的目的是获取小学生家庭健康状况的信息，以便提供有针对性的健康干预和支持。

通过评估小学生的家庭健康情况，可以发现可能存在的问题和风险因素，为干预措施的制定提供依据。

3. 评定要素MHRSP包含多个评定要素，涵盖了小学生家庭健康的各个方面。

这些评定要素包括但不限于：- 家庭环境：评估家庭的居住环境、卫生、安全等方面的情况。

- 家庭关系：评估家庭成员之间的关系、沟通情况等。

- 饮食惯：评估小学生在家庭中的饮食惯和饮食结构。

- 运动状况：评估小学生在家庭中的体育锻炼情况。

- 心理健康：评估小学生在家庭环境下的心理健康状况。

- 健康知识：评估小学生获取健康知识的途径和程度。

4. 评定方法MHRSP采用定量和定性相结合的评定方法。

具体评定方法包括但不限于：- 问卷调查：通过在小学生家庭中发放问卷，让家长填写相关问题，以获取评估信息。

- 访谈：对小学生和家长进行面对面的访谈，了解家庭健康的具体情况。

- 观察：通过观察小学生在家庭环境中的行为和活动，获得关于家庭健康的信息。

5. 数据分析与应用通过收集和分析评定数据，可以得出关于小学生家庭健康状况的定量和定性结论。

在得出结论的基础上，可以针对性地采取健康干预和支持措施，促进小学生家庭健康的改善。

6. 结论小学生家庭健康评定量表（MHRSP）是一种有助于评估小学生家庭健康状况的工具。

通过评估家庭环境、家庭关系、饮食习惯、运动状况、心理健康和健康知识等要素，可以更好地了解小学生在家庭环境中的健康情况，为健康干预和支持提供依据。

家人身体健康评估报告尊敬的评估专家，经过对我家人的身体健康进行评估，以下是我们的评估报告：1. 家庭成员1（姓名）：- 性别：（男/女）- 年龄：（岁）- 身高：（厘米）- 体重：（千克）- 急诊病史：（列出过去发生的紧急医疗情况，如手术、意外事故等）- 慢性疾病：（列出已被诊断出的慢性疾病，如高血压、糖尿病等）- 家族病史：（介绍与家族相关的疾病，如心脏病、癌症等）2. 家庭成员2（姓名）：- 性别：（男/女）- 年龄：（岁）- 身高：（厘米）- 体重：（千克）- 急诊病史：（列出过去发生的紧急医疗情况，如手术、意外事故等）- 慢性疾病：（列出已被诊断出的慢性疾病，如高血压、糖尿病等）- 家族病史：（介绍与家族相关的疾病，如心脏病、癌症等）3. 家庭成员3（姓名）：- 性别：（男/女）- 年龄：（岁）- 身高：（厘米）- 体重：（千克）- 急诊病史：（列出过去发生的紧急医疗情况，如手术、意外事故等）- 慢性疾病：（列出已被诊断出的慢性疾病，如高血压、糖尿病等）- 家族病史：（介绍与家族相关的疾病，如心脏病、癌症等）根据以上信息，我们对每位家庭成员的身体健康状况进行了评估。

基于他们的年龄、身高、体重以及个人和家族病史，我们可以初步了解他们的整体健康状况。

然而，这份评估报告仅供参考，不具备临床诊断的准确性。

对于家庭成员1，没有发现明显的急诊病史。

尽管他/她患有慢性疾病（列出疾病名称），但该疾病在目前可控范围内。

家族病史方面，有相关疾病的家族成员（列出成员姓名）可能对其健康状况产生影响，因此需要密切关注。

家庭成员2的急诊病史显示（列出急诊病史）。

此外，他/她被诊断出患有慢性疾病名称），且该疾病的管理需要长期关注。

根据家族病史（列出相关疾病），家族成员中的其他人可能对其健康状况产生一定影响，因此建议定期进行健康检查。

家庭成员3过去曾发生过（列出急诊病史）。

尽管他/她患有慢性疾病（列出疾病名称），但现在在医生的指导下病情稳定。

家庭成员体质健康状况调查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 与调查者的关系：
体质评估
请根据以下标准，在每个选项中选择最适合该家庭成员的一项。

1. 身高体重指数（BMI）
- 低于18.5：偏瘦
- 18.5-23.9：正常
- 24-27.9：超重
- 高于28：肥胖
2. 饮食惯
- 优质均衡：包含五谷杂粮、蔬菜、水果、蛋白质食物等
- 不均衡：食物种类单一或缺乏某些营养素
- 过度摄入：高热量、高油脂、高糖分的食物
3. 运动情况
- 经常运动：每周进行有氧运动和力量训练
- 偶尔运动：不定期进行运动或只进行一种运动方式
- 缺乏运动：几乎不进行体育锻炼
4. 吸烟与饮酒
- 从不吸烟或饮酒
- 偶尔吸烟或饮酒
- 频繁吸烟或饮酒
5. 睡眠质量
- 良好：每晚睡眠时间充足，睡眠质量好
- 一般：睡眠时间不稳定或存在一定程度的睡眠问题
- 不好：睡眠时间不足，经常醒来或有严重睡眠问题
总结
请根据以上评估内容，总结该家庭成员的体质健康状况，并提出改善建议。

注意：该调查仅供参考，真实情况需要进一步评估和确认。

以上所提供的信息仅作参考之用，具体情况需要咨询相关专业人士。

自测健康评定量表本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。

每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“x”号在标尺上作出标记。

（请注意每个标尺上只能划上一个“x”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常好0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；1．您的视力怎么样2．您的听力怎么样3．您的食欲怎么样4．您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗5．您容易感到累吗6．您的睡眠怎么样7．您的身体有不同程度的疼痛吗8．您自己穿衣服有困难吗9．您自己梳理有困难吗10．您承担日常的家务劳动有困难吗11．您能独自上街购买一般物品吗12．您自己吃饭有困难吗13．您弯腰、屈膝有困难吗14．您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗15．您步行半里路有困难吗16．您步行三里路有困难吗17．您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗18．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何19．您对未来乐观吗20．您对目前的生活状况满意吗21．您对自己有信心吗22．您对自己的日常生活环境感到安全吗23．您有幸福的感觉吗24．您感到精神紧张吗25．您感到心情不好、情绪低落吗26．您会毫无理由地感到害怕吗27．您对做过的事情经反复确认才放心吗28．与别人在一起时，您也感到孤独吗29．您感到坐立不安、心神不定吗30．您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗31．您的记忆力怎么样32．您容易集中精力去做一件事吗33．您思考问题或处理问题的能力怎么样34．从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何35．对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗36．您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗37．您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色38．您的家庭生活和睦吗39．与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗40．您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗41．您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗42．您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗43．您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗44．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗45．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗46．在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗47．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何48．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何自测健康评定量表的评分及测试注意事项SRHMS的构成SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。

家庭健康评估表
一、基本资料
1、基本资料
户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、家庭人口组成
核心家庭（）扩展型家庭（）联合型家庭（）其他（）
二、家庭环境
1、居住环境：
2、社会条件：
3、利用社区资源情况：
三、家庭内部结构
1、角色：
2、权利：
3、交流：
4、价值观：
四、家庭功能
1、情感功能：
2、社会化功能：
3、生育功能：
4、经济功能：
5、抚养和赡养功能：
6、卫生保健功能：
五、家庭资源
1、内在资源：
①经济支持：
②精神支持：
③医疗支持：
2、家庭外部资源：
①社会资源：
②文化资源：
③教育资源：
六、家庭成员的健康状况：见表1
七、护理诊断:
⒈
⒉
⒊
⒋
八、社区护理措施
评估者:
2012-4-8。