一般程序医师定期考核表

附件1：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：XX镇卫生院注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前10日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。

附件2：医师定期考核表注：1、在选定的□内划√；2、考核不合格原因填入备注栏；3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题记入备注栏。

5、此表由考核机构存档备查。

附件3：医师行为记录表医师执业注册单位：XX县XX镇卫生院考核周期：2014 年 1 月至 2015 年 12 月注：1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

医师述职报告医师执业注册所在医疗机构名称：XX县XX镇卫生院医师定期考核档案姓名：医师执业机构、科室： XX县XX镇卫生院医师定期考核类别：中医医师定期考核级别：执业助理医师医师定期考核专业：中西医结合医师资格证书编码：2013000000000000000000000000医师执业证书编码： 2400000000000000填表时间：年月日遵义市卫生局制填表及归档说明1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

2017年-2018年医师定期考核工作相关注意事项一、考核对象本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。

因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。

退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。

二、时间安排（一）应参加本周期考核的医师在8月25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。

三、考核内容和考核程序（一）考核程序。

医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。

符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。

1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的；2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的；3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的；4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。

适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。

(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。

附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：合肥市卫生局卫医〔2008〕38号关于印发《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》的通知各县、区卫生局，开发区社会事业局，市管卫生单位：为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立我市医师定期考核长效管理机制，规范医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，我局制定了《合肥市实施〈医师定期考核管理办法〉工作方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。

二○○八年一月三十日主题词：卫生医师考核方案通知抄送：省卫生厅市计生委合肥市卫生局办公室2008年1月30日印发共印70份合肥市实施《医师定期考核管理办法》工作方案（试行）为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，切实做好我市医师定期考核工作，根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》，结合我市实际，制定本实施方案。

一、组织领导成立合肥市医师定期考核领导小组，负责领导全市医师定期考核管理工作。

组长：陈社新（市卫生局党委书记、局长）副组长：胡国春（市卫生局党委副书记）寒阳（市卫生局副局长）陈守春（市卫生局副局长）李邦国（市卫生局纪委书记）市卫生局医政处、组人处、业务受理处、社妇处、卫防处、监督处、监察室等处室负责人为领导小组成员。

领导小组办公室设在市卫生局医政处，负责全市医师定期考核工作的组织、协调、监督、管理。

二、考核对象依法取得医师资格，经注册在合肥市行政区域内医疗、预防、保健、计划生育服务机构中执业的医师均应按照规定接受定期考核。

医师定期考核每两年为一周期。

医师定期考核分为执业医师和执业助理医师考核。

考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生。

三、考核机构及考核范围（一）根据省卫生厅《关于同意339个医疗卫生保健机构和医疗卫生行业学术组织为医师定期考核机构的批复》（卫医秘[2007]952号），市一院等27家机构为我市考核机构，承担我市医师定期考核工作。

关于医师定期考核有关问题的说明一、提交材料1、《医师定期考核表》（简易程序或一般程序）；2、一张小2寸相片（贴在《考核表》上）；相片必须与医师个人网上补全基本信息时上传的相片相同。

3、本人《身份证》、《毕业证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件；4、2009－2010年期间的个人述职报告（需包括工作成绩、职业道德、业务水平）；5、2009年度、2010年度《继续医学教育合格证复印件》。

注：医师在领取个人帐号后，必须及时登陆定考信息系统补全基本信息，并上传相片（1、2寸均可，1M大小）。

二、选择简易程序要件1、2005年12月31日前注册且有良好行为记录的也实行简宜程序。

良好行为记录是指在09、10年度执业过程中受到奖励、表彰、完成政府指定性工作（参加并完成3个月以上城乡医院对口支援等政府指令性工作）、取得的技术成果等（为省级相关部门作出的表彰、奖励、科技成果和发明专利的前七位）。

2、至2010年12月31日，具有12年以上执业经历，无不良行为记录者。

医师申请简易程序“考核理由”填写：参加医疗工作12年以上，无不良行为记录；或参加医疗工作5年以上有良好行为记录。

三、填写医师定期考核表需要注意的问题医生要填写个人述职，无论是简宜程序还是一般程序，考核意见等项目一律不要填写。

各位医生填写表格及答卷时必须字迹清晰，不得随意涂改，采用正楷字体，凡不按要求填写造成考核不合格者后果自负。

1、姓名、性别、出生年月、学历、毕业学校、执业情况、执业经历、执业范围、医师资格证书号码、医师执业证书号码及取得时间，按证件填写；“医师行为记录”及“医师申请简宜程序考核理由”按实际情况填写。

1999年以前参加工作的医生按照实际参加工作时间填写，但是医师资格证和医师执业证取得时间要按证书上的时间填写。

执业范围要按照执业证书上的执业范围填写。

2、该由本人签字的位置必须本人认真签字并填写实际日期。

3、工作单位填写：个体诊所、村卫生室、社区、门诊等社会办医疗机构医师填写——定安县医疗行业个体协会。

医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“V”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打。

2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

考核机构延续申请表注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。

考核机构申请表注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。

2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。

嘉兴市医师定期考核通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于年月日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。

本次考核的内容为。

特此通知。

考核机构（公章）：年月日医师定期考核表（简易程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（一般程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核不合格结果通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。

特此通知。

考核机构（公章）：年月日嘉兴市医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日14 / 15注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报市卫生局医政处，同时以电子文档形式再各发一份。

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