医疗安全(不良)事件报告表

附件：4
医疗安全（不良）事件报告表
A.患者资料*姓名：性别：□男□女年龄：床号：民族：
职别医疗类别: 诊疗时间: 联系电话:
临床诊断（原有疾病和并发症）：
在场相关人员或相关科室：
B.不良事件情况*
事件发生场所：—□—急诊—□—门诊—□—住院部—□—医技部门一口行政后勤部门—□其它提供何种服务发生：
不良后果（有无功能障碍）：□ 无□有（请写出）：事件经过（可另加附页）：
C不良事件类别（见附件说明）
*报告日期：年月日时*事件发生日期：年月曰时
D.不良事件的等级*
□I级事件□ U级事件□川级事件□ W级事件
E.事件发生后及时处理与分析*
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：
G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H.选择性填写项目（I、U级事件必填*，川、W级事件建议填写）报告人：□医师□技师□护理人员□其它
当事人的类别：□ 本院□进修生口学生□不祥
职称：□高级□中级□初级□ 士级担□任此职称年资□在科室服务年资
报告人签名：科主任签名：联系电话：
注：药品不良事件、器械不良事件：按职能部门不良事件分类填写不良事件名称
昌江医院医务科制表
附件：C不良事件类别：
1、医疗类安全（不良）事件：
（1）诊断错误：未进行病情评估、病情评估错误、病情评估不足遗漏诊断；
（2）操作治疗错误：手术（分娩、引流产）、麻醉、输血、抢救、穿刺术、导管插入等有创检查治疗操作错误。

手术错误：患者、部位、术式选择、未知情告之、知情告之遗漏、未履行书面签字手续或签字人未授权、并发症、未记录有关手术记录、记录错误或不全或不规范。

麻醉错误：患者、方式选择、未观察、观察不到位、并发症、麻醉记录未记录或记录错误或记录不全不规范。

输血错误：输血前检查未执行、血型错误、输错患者、未输入、输入延误、记录错误、输血前告之错误或未告之或未履行签字手续、其它。

抢救过程错误：未实施抢救、抢救不及时、抢救措施实施错误、抢救措施不全或不规范、未记录有关抢救记录、记录错误或不全或不规范。

有创操作错误：患者、部位、无适应症、有禁忌症、操作不规范、操作错误、并发症、未记录有关操作记录、记录错误或不全或不规范。

（3）药物治疗错误：医嘱处方错误、药品调剂错误、配伍错误、用法途径错误、规格数量剂量错误、用药告之错误、异物混入、过期药品使用、药品丢失。

（4）医疗技术管理错误：人员无资质、技术未准入。

（5）检查错误：遗漏检查项目、检查内容错误、报告延误、报告丢失或未报告、试剂管
理错误、报告文字或图像记录错误、检查设备故障、造影剂过敏、检查时患者病情意外变化
未抢救或抢救不到位或无应急抢救药械。

（6）诊疗规范、操作规程执行错误：执行错误、未执行、过时未更新、未建立、更新未培训、其它。

（7）实习带教管理错误：实习生引起的不良事件。

（8）其它：各类可能引发医疗纠纷的事件
2、护理类安全（不良）事件：
（1）工作制度执行类：识别患者错误；给药错误（漏给药）；输血错误；压疮；坠床。

（2）工作流程、规范执行类：针刺伤、导管感染、导管脱出、药物外渗、技术操作不当、危重患者病情评估不到位、检查运送中病情变化、烫伤、走失。

（3）环境安全管理类：失窃、跌倒。

4）物资设备完备性类：物资设备损坏缺失。

（5）实习带教类：实习生引起的不良事件。

3、感染相关不良事件：
（1）消毒隔离、手卫生、无菌操作：消毒隔离制定落实不到位、未严格执行手卫生规范、
未严格执行无菌技术操作规程（如：使用过期物品；使用超过开启后有效时间的物品；复用
的医疗器械未按要求集中处置；科室自行打包、消毒、灭菌；传染、感染等患者未按规定隔离；登记本记录不全或不规范；空气、物表、手指、消毒灭菌物品等细菌培养不合格或培养出致病菌等。

）（2）医院感染事件上报：医院感染病例迟报、漏报、瞒报；医院感染预警事件（短时期同种同源2例）、医院感染事件爆发（短时期同种同源3例）未及时报告或瞒报和未及时处理；登记本记录不全或不规范。

3）抗菌药物使用级标本送检：抗菌药物不合理应用；治疗性使用抗菌药物细菌培养+
药敏送检率未达到50%手术切口、导尿管插管、呼吸机、血管导管、血流等相关感染未及时送检。

（4）职业安全：科室未配备相应的医护人员职业安全防护用品。

（5）一次性医疗用品和消毒药械管理：一次性医疗用品未一次性使用；使用未经许可的一次性医疗用品、消毒药品或消毒灭菌仪器设备。

（6）医疗废物管理：医疗垃圾处置不规范，登记本记录不全或不规范。

4、药品不良事件：
5、器械不良事件：
6、后勤服务、设施不良事件：
（1）物品运送错误事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误、其它。

（2）水电设施未检修或检修不及时。

3）其它
7、服务及行风不良事件：服务态度不良、收受红包礼品、脱岗。

8其它安全（不良）事件：
（1）放射安全：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、其它。

（2）火灾、火警：无消防设施、消防设施维修更新不及时、其它。

（3）其它：各类可能引发医疗纠纷的事件。

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