哮喘持续状态综合治疗体会

中华当代医学２００７年４月第５卷第４期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　１９　

哮喘持续状态综合治疗体会　

赵淑琴（吉林省白城市镇赉县县医院内二科　白城１３７３００）　

哮喘持续状态是危及生命的内科急症，应予积极综合　

处理。笔者从１９９３年１月一１９９７年５月共收集住院治疗　

的３２例哮喘持续状态患者，现报道如下。　

１　临床资料　

１．１一般资料本组３２例按全国哮喘病统一诊断标准均　

呈重度哮喘发作。其中男２Ｏ例，女１２例；年龄２４—８Ｏ岁，　

平均（４１．２５±１６．０３）岁。病程１个月一２Ｏ年。发作时间２　

小时一６天。首次发作哮喘持续状态１Ｏ例，多次发作２２　

例。合并肺气肿、肺心病１４例，心律失常３例（频发室性早　搏１例，心房纤颤２例），肺结核３例，冠心病５例。病因为　

感染性７例，变态反应性２Ｏ例，混合性６例。入院时均有　

严重呼吸困难，呈端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、面色苍　

白、紫绀。５例有意识障碍。查体：呼吸浅促，肺过度充气，　三凹征，两肺满布哮鸣音，２例为“沉默胸”，６例两肺底有　

湿性罗音，呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ，脉率＞１２０次／ｍｉｎ，２１例　

出现奇脉。动脉血气分析：２８例均有明显的低氧血症，早　

期呈呼吸性碱中毒，晚期则表现为呼吸性酸中毒，部分合并　

有代谢性碱中毒或代谢性酸中毒。胸部ｘ线检查：１６例示　

阻塞性肺气肿，１Ｏ例示肺炎征象，６例示肺纹理增粗、紊乱。　

外周血白细胞计数≥１０×１０’／Ｌ　１６例，中性粒细胞＞７０％　

１４例。　

１．２治疗方法　

１．２．１　氧疗入院后立即作动脉血气分析，并经鼻导管给　

氧，氧流量为３—５Ｌ／ｍｉｎ，有二氧化碳潴留者则给予持续低　

流量吸氧，氧流量为１—２Ｌ／ｍｉｎ。　

１．２．２补液每日补液量２０００—３０００ｍｌ，有心衰表现时，　

补液量应酌情减少，必要时给予西地兰０．２ｍｇ静脉慢注。　

１．２．３糖皮质激素本组２Ｏ例给予氢化可的松或氢化可　的松琥珀酸钠静滴，３００—５００ｍｇ／ｄ，个别１０００ｍｇ／ｄ，４例给　

予地塞米松静滴，２Ｏ一４０ｍｇ／ｄ，４例给予甲基强的松龙静　

滴，１２５—２５０ｍｇ，每６　ｈ　１次。以上疗程一般为３—５ｄ，个别　

达１周以上，但不超过２周。　

１．２．４解痉ｐ：受体激动剂：２８例患者给予喘乐宁气雾　

剂吸入，０．１—０．２ｍｇ／次，３—４次／ｄ，２例给予皮下注射　

１：１０００肾上腺素０．２—０．３ｍｌ。黄嘌呤类药：２８例患者给　

予氨茶碱静滴，０．５—０．９ｇ／ｄ，一般不超过１ｇ。ｑ受体阻滞　

剂：２Ｏ例患者给予酚妥拉明５ｍｇ加入５％葡萄糖溶液　

２５０ｍｌ静滴。　１．２．５　控制感染　２１例患者给予大剂量青霉素８００—　

１０００万ｕ／ｄ或头孢拉定４—６ｇ／ｄ静滴和丁胺卡那霉素　

０．２ｇ静滴，２次／ｄ，其中９例加用甲硝唑注射液１００ｍｌ静　

滴，２次／ｄ，另１１例给予先锋必４—６ｇ／ｄ或静滴复达欣４ｇ／　ｄ和硫酸奈替米星１００ｍｇ，２次／ｄ。　１．２．６促进排痰一般给予复方甘草合剂和祛痰灵口　

服液，注意翻身拍背，５例患者经气管插管或气管切开处　

吸痰。　１．２．７纠正酸中毒及电解质紊乱２５例患者因酸中毒而　

给予５％碳酸氢钠１５０ｍｌ静滴，以后根据血气分析结果而　

酌情补充。出现低血钾者，则及时给予补充。　

１．２．８机械通气５例患者行气管插管或气管切开，应用　

机械通气辅助呼吸。　

１．３疗效断定治愈：临床症状完全控制，双肺哮鸣音等　

体征完全消失，血气恢复正常。好转：临床症状及体征明显　

改善，双肺有少量哮鸣音，血气基本正常。无效：临床症状　

及体征改善不明显或无改善，加重或死亡，血气恶化。　

２结果　

本组治愈１７例，好转９例，无效２例。　

３讨论　

３．１　哮喘持续状态是指哮喘发作虽经支气管扩张剂等治　

疗，呼吸困难状态仍持续１２—２４ｈ以上者。本组３２例中有　

２例哮喘发作后很快出现嗜睡昏迷，血气分析提示严重低　

氧血症，ＰａＯ：＜８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ），经积极抢救病情才稳定下　

来，因此临床不必拘于哮喘持续状态必须持续１２—２４ｈ之　

说。动脉血气分析是判断病情严重性和恶化速度的重要依　

据，对于ＰａＣＯ：由降低转为“正常”的哮喘，是将要出现呼　吸衰竭的先兆，随着哮喘病情的恶化，ＰａＣＯ：迅速上升，当　

ＰａＣＯ，＞６．６７ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）时，患者已处于病危状态，应立　

即采取气管插管或切开、机械通气等措施。哮喘持续状态　

患者都存在不同程度的低氧血症，本组３２例在给氧情况　

下，尚有２３例ＰａＯ：＜８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ），仅有９例在正常范　

围或偏低，因此入院时都应立即经鼻导管给氧。有二氧化　

碳潴留者，应避免高浓度氧吸入引起呼吸抑制。　

３．２对成人或年长儿童的哮喘发作治疗的过程中进行补　

液时目前不推荐给予大量的液体，可能是基于严重哮喘发　

作病人的胸腔呈明显负压，肺内液体增多，若过多输液有可　

能诱发肺水肿。但哮喘持续状态患者由于张口呼吸、出汗　

及氨茶碱利尿等，体液大量消耗，呼吸道严重失水，痰液粘　

稠不易咳出，使气道内形成痰液栓，从而加重了病情。此　

时，积极输液是抢救哮喘持续状态的关键措施之一。为了　防止心衰及其它不良的反应，本组３２例采用的方法是：补　

液量要足，每日约２０００—３０００ｍｌ，但速度不宜过快，２４ｈ均　

衡输入，有心功能不全时可给予小剂量强心剂，结果在输液　

过程中无１例发生心衰、肺水肿等并发症。　

３．３糖皮质激素有抗炎、稳定溶酶体膜、清除内毒素、解除　

支气管痉挛、改善血管壁的通透性等作用，是哮喘持续状态　

抢救中不可缺少的药物。本组３２例大部分均选用氢化可　

的松静滴，因其为天然短效糖皮质激素，不必经肝脏代谢即　

可直接起效，作用迅速，最适合于哮喘持续状态的抢救，用　

量多从大剂量开始做冲击治疗，伴有肝病或对乙醇过敏者　

可改用氢化可的松琥珀酸钠。地塞米松致钠水潴留或消化　

道出血者较少，

适用于有脑水肿的哮喘患者。甲基强的松　维普资讯 http://www.cqvip.com ２０　中华当代医学２００７年４月第５卷第４期　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　

龙静滴作用迅速（１ｈ见效，８ｈ达高峰），适合于急救，因无　水盐代谢作用，故适用于有钠水潴留的哮喘患者。甲基强　

的松龙在缓解重症哮喘患者气道阻塞、改善临床症状方面　

的应用价值优于氢化可的松。由于糖皮质激素使用后４—　

６ｈ才能充分起效，口服给药疗效不佳，其疗效存在剂量依　

赖性，短期使用可减少激素的副作用，故激素在哮喘持续状　

态中的使用原则是：早期、静脉、足量、短程。　３．４　目前可用于哮喘持续状态的解痉药物很多，而Ｂ：激　

动剂是最广泛有效的支气管扩张药，但要根据症状按需吸　

入ｐ：激动剂，一般每日不超过３—４次，且应联合应用糖皮　

质激素，因为Ｂ：激动剂大多数无抗炎作用，单独大量地使　

用会掩盖炎症发展，加重　道高反应性，增加哮喘严重度和　

病死率。肾上腺素皮下注射治疗重症哮喘有较好的安全性　

和有效性。氨茶碱静滴是解除支气管平滑肌痉挛的首选药　

物。一般认为先给予５—６ｍｇ／ｋｇ的负荷量作缓慢静注，然　

后按每小时０．６—０．９ｍｇ／ｋｇ的速度静滴维持。由于氨茶　

碱有效谱窄，其治疗剂量与中毒剂量很接近，对心脏刺激性　

大，有心脏病者易引起心律不齐，故有条件者应做茶碱血药　

浓度监测，使之维持在８—２０ｐ，ｇ／ｍｌ范围内。本组３２例一　

般以氨茶碱０．２５ｇ加入５０％葡萄糖溶液４０ｍｌ静脉缓注，继　

之以０．２５ｇ加入５％葡萄糖溶液５００ｍｌ静滴，２Ｏ～３Ｏ滴／　

ｍｉｎ，４—６ｈ滴完，每日不超过１ｇ。酚妥拉明是ｄ受体阻滞　

剂，它可能阻止或减缓ＡＴＰ向ＡＤＰ转化，稳定ＣＡＭＰ水　

平，从而缓解支气管痉挛。　

３．５哮喘严重发作时，一般都应给予抗生素治疗。抗生素　的选择最好参考血常规、痰细菌培养及药敏试验结果，主张　

静脉给药，兼顾Ｇ　球菌和Ｇ一杆菌。此外，在补液的同时，　

可给予祛痰剂，必要时行气雾吸入和机械性排痰。　

３．６及时纠正酸中毒在治疗哮喘持续状态的措施中甚为　

重要，但要注意不可矫枉过正，因为补充碱剂虽可暂时使　

ｐＨ上升，但引起的后果是通气量减少，进一步会加重二氧　

化碳潴留。有低血钾者，应注意补充钾盐。　

３．７哮喘持续状态患者如经支气管扩张剂、激素、氧疗和　碱剂等积极治疗，病情无缓解，应立即行气管插管或气管切　

开，应用机械通气辅助呼吸。当哮喘病人出现以下情况之　

一时可考虑进行机械通气：（１）意识障碍，全身衰竭；（２）突　

发性呼吸、心跳骤停；（３）进行性高碳酸血症伴低氧血症，　

二氧化碳麻醉状态或ＰａＯ２＜５．３ｋＰａ（４０ｍｍＨｇ），ＰａＣＯ２＞　

６．７ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）；（４）使用最佳药物治疗，病情仍有恶化　

趋势，如呼吸困难加重、呼吸频率减慢、心率加快达１４０次／　

ｍｉｎ或者奇脉；（５）合并严重气胸或纵隔气肿和肺不张者。　

注意把握上机时机是影响抢救成败的重要因素，当患者出　

现意识朦胧或浅昏迷时，即是最佳插管时机。本组５例施　

行机械通气的病例均抢救成功。２例死亡患者中有１例因　

客观条件限制未能及时施行机械通气，最终导致抢救失败。　

另１例患者哮喘急性发作时呼吸极度困难，紫绀明显，烦躁　

不安，查血气ｐＨ　７．３６２，ＰＣＯ２　３３．８ｍｍＨｇ，ＰＯ２　５６．５ｍｍＨｇ，　ＨＣＯ３　１９．２ｍｍＨｇ，ｔＣＯ２　２０．２ｍｍＨｇ，ＢＥ　４．９ｍｍＨｇ，拟立即　气管插管，施行机械通气，但患者家属要求转院治疗，在办　

理手续过程中突然呼吸心跳停止而死亡。　

重型颅脑损伤应激状态的临床观察分析　

王寿海马班友是旌葛永兴（江苏省常州市第四人民医院神经外科常州２１３００１）　

【摘要】　目的探讨重型颅脑损伤（ＳＨＩ）患者应激状态的临床特点。方法对收治的３６３例ＳＨＩ患者进行动态观察　的临床资料进行回顾性分析。结果　本组３６３例ＳＨＩ患者中２５３例出现应激性反应，占６９．７％。其中应激性高血压１２３　

例，占３３．９％，死亡４１例；应激性低钠血症５１例，占１４．Ｏ％，死亡８例；应激性高血糖１８２例，占５０．１％，死亡９４例；应激性　

心脏反应２１８例，占６０．１％，死亡３１例；应激性溃疡出血８９例，占２４．５％，死亡４２例。结论重型颅脑损伤患者一旦出现　

应激性反应，将加重病情，使预后变差。应加强监测、积极处理。　【关键词】　颅脑损伤；应激状态；临床观察　

重型颅脑损伤（ＳＨＩ）患者于伤后２４ｈ即可出现某些应　

激反应，称之为应激状态…。为了探讨ＳＨＩ患者应激状态　

的临床特点，笔者对２０００年１月一２００５年１月收治的３６３　

例ＳＨＩ患者进行连续观察，现总结如下。　

１资料与方法　

１，１　一般资料本组３６３例ＳＨＩ患者均系住院２４ｈ以上　

者，其中男２６１例，女１２２例。年龄１４—７８岁，平均４７岁。　

致伤原因：车祸伤２６７例，跌伤７３例，其它伤２２例。入院　

时ＧＣＳ　３　一５　１４９例，６　８　２１４例。　

１．２方法患者入院时详细询问既往史，３６３例中既往有　

高血压史５８例，糖尿病３１例，　ｔＬ，脏病２Ｏ例，消化道损伤１６　

例。入院后每小时测血压１次，每日测１次血清电解质、空　

腹血糖和心肌酶谱，每１—２ｄ进行一次　ｔＬ，电图检查，每日观　察胃肠道反应，呕吐物及大便等情况。　

１．３应激状态判断标准　（１）应激性高血压指既往无