三甲护理标准解读与迎检课件

织体系及质量管理委员会三级文甲件等中；医医2院、评审护标理准解目读护标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例理部；分5、医院护理中长期发展规划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划

4．5．7．5 对住院时间 超过30天的 患者进行管 理与评价。 （★）
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【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与 评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大 查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。（统一报医务科）
【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查 ，并有分析、反馈和改进措施。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
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因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
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4
实施细则内容解读
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5
2.1.3.1建立与挂钩合 【C】
作的基层医疗机构的 1.与基层医疗机构合作开展预约
预约转诊服务。
转诊服务，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构预约转诊协
议。
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训
和指导。
2. 信息系统支持病历资料协同
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原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
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主鱼骨
原因1：人力
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质量结果
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Analyze
断 改
进
再新目标
PDCA

19.护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1）
20.开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1）
21.患者健康教育制度（5.3.3.1）
22.危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2）
23.观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1）
24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）
13.传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1)
14.洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1）
15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】）
16.危急值报告制度（3.6.1.1）
制度
厚德
博爱
敬业
精诚
17.护理管理工作制度（5.1.2.2）
18.护理人员储备制度（5.2.2.2）
（5.5.1.4.1） 13.供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1） 14.患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1
流程
1. 生命支持设备操作流程 2. 围手术期处理流程 3. 常用仪器、设备和抢救物品使用流程 4. 常见护理技术操作并发症的处理流程 5. 供应室工作流程 6. 护理人力资源紧急调配程序 7. 危重患者处理流程 8. 危重患者紧急处理流程 9. 危重患者护理工作流程 10.核对医嘱流程 11.处理医嘱流程
1.护理人员分层级管理实 施方案 2.岗位职责培训记录及考 核记录 3.各级护理人员技术档案 （护理部统一管理）
一、确立护理组织管理体系
厚德
博爱
敬业
精诚
评审标准 评审要点
支撑材料
5．1．3．
1 实施护理 人员分级 管理，落 实岗位责 任制，明 确临床护 理内涵及 工作规范

2
2010年8月， 参照卫生部评 审标准（征求 意见稿）制定 迎评工作方案， 明确奖惩办法
2011年7月16日， 我举行等级评审动 员大会，以 10-15 天为一个时间节点， 制定冲刺阶段迎评 工作日程
2011年9月5 日，对专家发 现的问题进行 反馈，兑现奖 惩措施，再次 动员部署
-
2011年11月5 日，评审前最 后一次动员部 署；10日— 11日，我院接 受试评
特殊技术科室： 移植、介入、腔 镜、关节置换
急诊科、ICU
专家熟悉的 专业的科室
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临床科室迎评工作要点
建立文档和台账 • 医院制度、流程 • 科室制度、流程 • 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） • 重点技术的台账（器官移植、介入等） 规范书写病历、交接班记录等日常文本 知晓并严格执行制度与流程 规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 检查督导、持续改进
评价标准突出“以质量为核心”。虽然评 价的主题是质量、安全、服务、管理、绩 效，但“质量”仍然是核心。
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职能部门迎评策略
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职能部门迎评策略
设计与规划
工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 ➢ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 ➢ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 ➢ 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 ➢ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
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论与实践相结合。
培训方式多样性
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采用多种培训方式，如讲座、案例分析、角色扮演等，提高护
理人员的参与度和学习效果。
护理人员继续教育与发展
继续教育学分制度
建立继续教育学分制度，要求护理人员每年完成相应的学分，以 保证其持续学习和知识更新。
学术会议与研讨会
鼓励护理人员参加学术会议、研讨会等，了解最新的护理理念和 技术，提高专业水平。
对护士的基本操作技能进行定期考核，确保护士具备熟练的操作技 能，提高工作效率和质量。
理论知识考核
对护士的理论知识进行定期考核，加强护士的理论基础，提高护理 质量和安全性。
行为评估
对护士的工作行为进行观察和评估，包括沟通协作、职业道德等方面 ，促进护士的职业素养和团队协作能力。
THANKS
感谢观看
02
护理部工作计划与安排
年度护理工作计划
01
02
03
制定依据
根据医院发展规划、护理 专业特点及科室实际情况 制定年度护理工作计划。
工作目标
明确年度护理工作的目标 、任务和重点，确保各项 护理工作的有序开展。
实施方案
制定年度护理工作计划的 具体实施方案，包括人员 分工、培训计划、考核标 准等。
月度护理工作计划
考核内容
根据护理部制定的月度考核标准，对护士的护理工作进行全面考 核，包括护理质量、工作效率、服务态度等方面。
考核目的
通过月度考核，及时了解护士的工作状况，发现存在的问题并及时 改进，提高护理质量和护士综合素质。
考核方法
采用综合考核方法，包括日常观察、定期抽查、患者满意度
足。
仪表端庄，着装符合要求，严 格执行护士仪表规范。

52.压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1）
53.护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度）
54.护理人员分层级管理制度(5.1.3.1)
55.分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1)
56.交接班制度(5.1.4.2)
57.危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度）
58.安全输血制度(5.1.4.2)
20.开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1）
21.患者健康教育制度（5.3.3.1）
22.危重患者风险评估观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1）
24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）
25.临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10）
三甲评审护理部分
厚德 博爱 敬业
精诚
第五章 护理管理与质量持续改进（54款）
第三章 患者安全（8款）
一、确立查对制度，识别患者身份 （4款） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款） 八、防范与减少患者压疮发生 （2款）
共62款
目录
制度与规定 流程 预案 培训
护理部资料 护理单元资料
厚德 博爱 敬业
规定
厚德 博爱 敬业
精诚
1. 医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4） 2. 按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3） 3. 在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】） 4. 护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4） 5. 专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1） 6. 护理人员执业许可规定（5.1.2.2） 7. 护理人员管理规定（5.2.1.1） 8. 各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2） 9. 护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2） 10.弹性护理人员储备规定（5.2.3.2） 11.培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2） 12.手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定

【目的】
确保手术患者、手术部位、手术术式正确
【落实点】
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱 有手术部位识别标示制度与工作流程
针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊 柱）的手术 ★有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 （三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）
2.提高用药安全
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
4. 建立临床实验室“危急值”报告制
5. 严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生
6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范
7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的 发生
8. 鼓励主动报告医疗不良事件
4.建立临床实验室“危急值”报告制度
5.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
6.严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求
7.防范与减少患者跌倒事件发生
4.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
追踪类型
个体追踪
—— 以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历
系统追踪
——以个体为基础，检测机构中的高危程序 1、用药管理：检查药品选择、存储、医嘱、发放、使用、 监测 2、感染控制：洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料 分析、评价医院如何来控制院感
特定程序追踪
—— 跌倒、自杀、火灾等
旧标准检查
为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最 基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这 些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“重点/核心的标准”有★标志， 具备单项否决（终止评审进程）的作用。

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指标
检
查
记
录
扣分方法
定期对中医护理方案的应用情况 未开展分析总 1.中医护理方案应用情况分析总结 进行分析总结 结，不得分； （1）体例内容符合要求 ）否（ ） 未周期内进行 （2）定期时限的理解（分析总结 6.3.2 是（ 2 定期对中医护理方案进行优化 优 化 ， 扣 1 时限无明确规定） 是（ ）否（ ） 分。。 2.提供定期优化中医护理方案的论 证资料 （1）优化内容 （2）依据/出处（评价） （3）相应专家论证材料 （4）报批、培训 参考依据：优势病种中医护理方案 护理效果总结分析报告体例（国中 医药医政医管便函〔2013〕 113 号））
6.1.3 科护士长职责 明确（
护士长职责 明确（ 人员1 知晓（ ）不明确（ ）不知晓（
）不明确（
作指南（试行）的通知 》（ 国中医 ） 明确，每人扣 药医政发〔 2010〕36号） 0.5 分；
2.关于《加强中医护理工作的意见》 ） 3.人员不知晓， （国中医药医政发〔 2013〕42号） ）每人扣 0.3分。
和措施，不得 检查要点 1.查阅评审周期内医院年度工作计划中 分； 是否有中医护理工作的计划和措施 2.措施未落实， 2.抽查2项措施落实情况 或落实不到位，
（1）医院计划和总结是否相互对应 每项扣 1分; 2 （2）医院计划总结与护理部工作计划 3.缺少有效证
总结是否对应 据的原始资料 , 3. 措施落实有效证据的原始资料 扣0.5 分。
（）
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指标
检
查
记
录
扣分方法 3.无培训计划，或未 体现不同层次人员的 培训内容 , 或无中医
分值 实得分 扣分原因
药内容，或护士培训