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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。
在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。
目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。
第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（试行）第一部分：缺血性脑卒中筛查规范第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第三部分：颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范附件：1、脑卒中筛查基本信息表2、颈动脉筛查记录单3、经颅多普勒超声（TCD）记录单4、起草专家名单5、参考文献第一部分：缺血性脑卒中筛查规范一、缺血性脑卒中筛查一般要求（一）缺血性脑卒中相关危险因素1、主要危险因素（1）高血压或者正在服用降压药物（2）高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物（3）糖尿病（4）心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病2、一般危险因素（1）心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病（2）呼吸睡眠暂停（3）直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）（4）吸烟（5）大量饮酒（6）缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20～30分钟）（7）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多（8）肥胖（9）男性（10）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落（11）缺血性眼病史（12）突发性耳聋具有以上2项主要危险因素，或具有1项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。
（二）筛查内容包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。
(附件1) （三）筛查流程颈动脉筛查路径：注意事项:根据病情需要增加必要检查如：超声心动、MRI、MRA、CTA、DSA等。
颈部血管听诊注意事项：1.选用钟型听诊器；2.准确的体表标志；3.注意杂音的最强部位和杂音性质；4.适当加压注意杂音变化。
二、超声筛查（一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查1、目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。
（1）评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整word 版本）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后 1 个月时病死率约为3．3％～5．2％，3 个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1 年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％［2-4］。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002 年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007 年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年 2 月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010 版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010 版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014 年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010 版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定（表1）。
表 1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I 级最强，Ⅳ级最弱）I 级：基于 A 级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于 B 级证据和专家共识Ⅲ级：基于 C 级证据和专家共识Ⅳ级：基于 D 级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级，A级最高， D 级最低）A 级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或 1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）B 级：基于至少 1 个较高质量的随机对照试验C 级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级，A级最高， D 级最低）A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2014年7月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%-80%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
一、院前处理：1、院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：1.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2.一侧面部麻木或口角歪斜；3.说话不清或理解语言困难；4.双眼向一侧凝视；5.一侧或双眼视力丧失或模糊；6.眩晕伴呕吐；7.既往少见的严重头痛、呕吐；8.意识障碍或抽搐。
2、现场处理及运送：1.处理气道、呼吸和循环问题；2.心脏监护；3.建立静脉通道；4.吸氧；5.评估有无低血糖。
应避免：1.非低血糖患者输含糖液体；2.过度降低血压；3.大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2.近期患病史；3.既往病史；4.近期用药史。
二、急诊室处理：评估和诊断：1、病史和体格检查：1.病史采集：出现时间、神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。
2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3.用卒中量表评估病情严重程度：国际上最常用量表：NIHSS。
2、影像学检查：1.脑病变检查：平扫CT；2.血管病变检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA。
3、实验室检查：所有患者都应做的检查：1.平扫脑CT；2.血糖、肝肾功能和电解质；3.心电图和心肌缺血标志物；4.全血计数，包括血小板计数；5.凝血酶原时间/国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间；6.氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查：1.毒理学筛查；2.血液酒精水平；3.妊娠试验；4.动脉血气分析（若怀疑缺氧）；5.腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；6.脑电图（怀疑痫性发作）；7.胸部X线检查。
缺血性脑卒中筛查及防控指（导征规求范意见稿）第一部分：缺血性脑卒中筛查规范一、缺血性脑卒中筛查要求（一）缺血性脑卒中相关危险因素高血压或者正在服用降压药物高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物糖尿病心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）吸烟大量饮酒缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20〜30分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肥胖年龄超过5 0岁男性牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落缺血性眼病史突发性耳聋具有以上危险因素中的2〜3项以上，建议接受脑卒中筛查。
（二）筛查内容包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD等，具体见附件1――病例报告表（CRF。
（三）筛查流程颈动脉筛查路径：（转下页）注意事项：根据病情需要增加必要检查如：超声心动、MR、MRA CTA DS博颈部血管听诊注意事项：1.选用钟型听诊器；2.准确的体表标志；3.注意杂音的最强部位和杂音性质；4.适当加压注意杂音变化。
二、超声筛查（一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查1、目的：颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。
1）评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。
2）评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化。
如有无内- 中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。
3）评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。
4）超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。
5）评价锁骨下动脉窃血综合征。
6）评价颈部血管的先天性发育不良。
2、适应证1）正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；2）对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；3）对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；4）对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；5）对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；6）对不能接受脑血管造影（DSA的患者，颈动脉超声检查是首选方法；7）对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。
