防爆电梯施工自检报告推荐格式

防爆电梯定期自检报告
信息表
注1：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时[见附件A第（3）项]，应当进行附件A第项实验，在此情况下应当将这些检验项目列入检验报告。

检验机构可以根据不同的防爆电梯类型和检验情况，按照实际的项目及其内容编排检验报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的防爆电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为3.10.1(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

防爆电梯定期检验自检报告使用管理责任单位：使用登记证编号：设备代码：设备类别：设备品种：检查日期：维保单位全称: (公章)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》、TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号和二号修改单等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

也可以用符号表示合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。

5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。

7、本报告无使用管理责任单位、维保单位公章无效。

信息表（一）技术资料检查注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588～1995及更早期标准生产的防爆电梯，可以不检验、或者可以按照《液压电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]358号)中的有关规定进行检验的项目。

附表2门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙检测记录(单位: mm）门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表(单位:mm)附表3 层门间隙检测记录单位（mm）电梯使用单位安全管理承诺书根据国家质监总局TSG T7003-2009《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及一号修改单及TSG T7003-2009及TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》规定。

我方在电梯日常运行管理过程中会切实履行以下职责：(一)保持电梯紧急报警装置能够随时与使用单位安全管理机构或者值班人员实现有效联系；(二)在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的《电梯使用标志》；(三)将电梯使用的安全注意事项和警示标志置于乘客易于注意的显著位置；(四)在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话；(五)医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作；(六)制定出现突发事件或者事故的应急措施与救援预案；(七)电梯发生困人时，及时采取措施，安抚乘客，组织电梯维修作业人员实施救援；如我单位无能力施救，会采取合同约定的方式中明确由具有相关资质的电梯维保单位从事紧急救援工作。

防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯）项安使目装用名称：地点：单位：常州××电梯有限公司1.注意事项本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSGT7003-2011)制定。

2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。

4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。

5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。

6. 本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用章或者公章。

报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

质 检 员：（签名） 审核：（签名）检验日期：年月日维修证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数；批手续齐全；项目及类别检验内容与要求检验结果√ (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的 规格型号和防爆等级等；√ (2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内 容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等； √ (4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆 电气部件的防爆合格证√(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防 爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和 编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格 证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期；(5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的 安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及 限速器和渐进式安全钳的调试证书；√(6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑 深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以 进入的空间等满足安全要求；√√ (7)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； *1.1 制造 资料(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容。

电梯施工自检报告模板
1. 前言
电梯是现代城市中不可缺少的设施，保障人们的出行安全。

为了使电梯在使用中保持安全、可靠、舒适，需要对电梯进行日常和定期的检修和维护。

电梯的施工自检是其中的重要环节之一，本文档提供了电梯施工自检报告的模板，以供参考和使用。

2. 报告模板
2.1 电梯基本信息
•电梯编号：
•电梯名称：
•电梯型号：
•电梯制造商：
•建设单位：
•安装单位：
•维保单位：
2.2 施工自检内容
序号检查项目检查情况备注
1 进口/出口门正常 / 异常-
2 刹车系统正常 / 异常-
3 悬挂装置正常 / 异常-
4 导轨系统正常 / 异常-
5 电气控制系统正常 / 异常-
6 开关元件正常 / 异常-
7 传动装置正常 / 异常-
8 限速器运动装置正常 / 异常-
9 附加装置正常 / 异常-
2.3 自检人员
•施工队负责人：
•自检人员：
•整改责任人：
2.4 备注
•施工自检时间：
•检查记录：
•整改记录：
•完工时间：
•下次检查时间：
3. 结语
本文档提供了电梯施工自检报告的模板，以供参考和使用。

需要注意的是，在
施工自检过程中，要认真负责，确保检查工作的准确性和全面性。

若发现安全隐患，应及时采取措施进行整改，保障电梯运行的安全和可靠。

编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位:设备名称：出厂编号:安装地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于电力曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外的）安装、改造、重大维修的自行检查.2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格"、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.5、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

6、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存,同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供.(一）技术资料检查（二)设备检查注:带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

无机房电梯附加检验项目附表1门锁啮合长度，层门间隙,门地坎距离检测记录（单位: mm)缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位： m）电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0。

25m；b。

电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0。

28m。

2。

对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算.(单位：mm）(单位:mm）导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表（单位:mm)附表7：0 25 40 50 60 75 100 110 载荷(%)kg附表8电流第8.9 项电梯速度测量记录表。

编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称: 出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于电力曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外的)安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项"。

要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.5、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

6、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供.（一）技术资料检查（二）设备检查注:带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

无机房电梯附加检验项目附表1门锁啮合长度，层门间隙,门地坎距离检测记录(单位: mm）缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录（单位: m)注：1。

当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a。

b。

c中的0。

035v2可以用下值代替：a。

电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2,但是不小于0.25m;b。

电梯额定速度大于4m/s 时,可以减少到1/3，但是不小于0。

28m。

2。

对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

（单位:mm）（单位:mm）导轨顶面距离测量表 (单位：mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表（单位:mm)积不小于200kg/m2计算。

编号：曳引式防爆电梯年度自检报告使用单位：注册代码：设备类型：设备型式：自检日期：维护保养单位：XXXXX电梯工程有限公司说明1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）及其第1号修改和《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）要求编制。

本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。

2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的年度自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。

发现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”。

6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”。

当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。

8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。

自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。

曳引式防爆电梯定期检验自检报告编号：注1：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时[见附件 A 第（3）项]，应当进行附件 A 第项实验，在此情况下应当将这些检验项目列入检验报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB7588-1995 及更早期标准生产的防爆电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1 号）中的有关规定进行检验的项目。

曳引式防爆电梯年度自检记录
使用单位名称：
设备注册代码：
单位内编号：
自检日期：年月日
维保单位名称：
填写说明
1、本报告适用于防爆电梯的定期检验自行检查。

2、检验依据为TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（含第1、2号修改单）。

3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。

数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-2008）的规定执行。

4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：
（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。

5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：
A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”；
C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯基本信息表
使用单位资料自查表
照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。

注2：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第10.10项试验。

电梯安装施工自检报告电梯安装施工自检报告（有机房电梯）使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工责任人企业质检员填写日期年月日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、对照现场检验记录如实填写。

现场检验如有整改项目，应如实写入报告。

并记入检查记录中。

4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。

整改后到现场确认。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

（见竣工技术资料目录）9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯……..10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。

二、管理要求1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。

2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

曳引式防爆电梯定期自检报告一、报告目的本报告旨在对曳引式防爆电梯进行定期自检，检查电梯的安全性能和工作状态，及时发现问题并解决，确保电梯的正常运行和乘客的安全。

二、自检项目及结果1.外观检查检查电梯的外观是否存在破损、划痕等情况，并对电梯井道门进行检查。

本次检查中没有发现异常情况。

2.电梯井道检查检查电梯井道内的照明设备是否正常工作，门锁、门轨、井道安全装置等设备是否完好。

本次检查中发现井道内的照明设备存在故障情况，已立即通知维修人员进行维修。

3.电梯轿厢检查检查电梯轿厢内的照明设备、报警装置、操纵盘、显示屏等设备是否正常工作。

本次检查中发现电梯内的操纵盘有松动情况，已进行紧固处理。

4.电梯门系统检查检查电梯门的开关动作是否灵活，感应器是否正常工作，并对门锁、导轨进行检查。

本次检查中发现电梯门的感应器存在误触发情况，已进行调整。

5.电梯刹车系统检查检查电梯的制动器是否正常工作，刹车距离是否满足要求，并对紧急制动装置进行检查。

本次检查中发现电梯的制动器磨损过大，已更换新的制动器。

6.电气系统检查检查电梯的电气系统是否正常工作，主控制器、开关箱、电缆等是否存在异常情况。

本次检查中未发现任何异常情况。

7.悬挂系统检查检查电梯的悬挂系统是否稳固，钢丝绳是否存在断裂、锈蚀等问题，并对对重和平衡补偿装置进行检查。

本次检查中未发现任何异常情况。

8.应急救援装置检查检查电梯是否配备应急救援装置，应急通讯装置是否正常工作。

本次检查中发现应急通讯装置存在故障情况，已立即通知维修人员进行维修。

三、自检结论本次曳引式防爆电梯定期自检中，发现了少数设备存在故障情况，已立即通知维修人员进行维修，并进行了相关处理措施。

其余设备未发现异常情况。

经过维修和处理，所有故障已被及时解决。

自检结论为电梯的安全性能和工作状态良好，可以正常投入使用。

四、自检建议为了进一步保证电梯的安全性能和工作状态，建议在日常使用中，对电梯的各项设备进行定期检查和维护，及时处理发现的问题，提高电梯的可靠性和安全性。