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附录G监测医院放射工作人员职业健康管理报告表医疗机构名称：____________________________医疗机构等级：_______级_______等；□未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县单位组织机构代码（或社会信用代码）：_______________________________ 地址：省/市/区（县）/号一、放射防护配套设备和工作人员数量1．X射线影像诊断放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件防护手套_______付，防护眼镜_______件，防护屏风_______件2．放射治疗放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人防护配套设备：个人剂量报警仪_______台，辐射巡测仪_______台3．核医学放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人分装、注射等直接操作放射性核素的放射工作人员数量_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：活度计_______台，放射性表面污染监测仪_______台防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件防护手套_______付，防护眼镜_______件，其他_______件，包括__________________________________________ 4．介入放射学放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量_______人每周工作量≥10台手术的放射工作人员数量_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施（不包括为患者准备的）：防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件防护手套_______付，防护眼镜_______件，悬挂防护屏_______件，防护吊帘_______件，床侧防护帘_______件床侧防护屏_______件，移动防护屏_______件调查单位：____________________________填表人：____________________________手机：____________________________。
编号：类别：上岗前（√）在岗期间（√）离岗时（／）应急照射（／）事故照射（／）放射工作人员职业健康检查表姓名：性别：工作单位：工作单位：体检单位：建档日期：中华人民共和国卫生部印制放射性工作人员健康检查表非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史：初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史：结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史：孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）：不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）：经期（天） 周期（天）其它：自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
40岁以上不查近视力。
②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。
③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。
再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。
实验室检查（*选检项目；#上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检；※在岗期间定期检查为必检，其它情况选检）器械检查注：（*必要时检查）特殊检查及化验报告粘贴单备注页医师（签字）：年月日中华人民共和国预防性健康检查用表职业健康检查结果及处理意见注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。
放射工作人员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：血常规和白细胞分类尿常规肝功能肾功能微核染色体内科、皮肤科检查眼科检查胸片心电图腹部B超中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次， 畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因： 现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月 子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒， 共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）经期（天） 周期（天）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）体格检查（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
放射工作人员职业健康检查登记表（Excel格式电子表格）
放射工作人员健康检查登记表
单位名称单位地址邮编联系人所在部门联系电话
1、第一行“标题栏内容”请勿修改。
2、“姓名，性别，身份证号，婚否，总工龄，接害工龄，体检类别”必填。
3、婚否选择：“已”、“否”。
4、接触“有害因素”选择性填写，可以选择例如：“X、γ、β射线”,“X射线”,“γ、β射线”。
如果不清楚自己的有害因素，可以填工种。
5、“总工龄”和“接害工龄”的填写方法如下：例如开始工作至今五年六个月，从事放射工作至今三年两个月；在表中“总工龄（年）：5；总工龄（月）6；接害工龄（年）：3；接害工龄（月）2”。
6、体检类别选择填写：“上岗前”、“在岗期间”、“离岗”、“其他”。
凡是今年首次参加扬州市疾控中心组织的放射工作人员体检的人员均填写“上岗前”。
注：以上所有填写内容都是双引号内的内容，不用添加双引号。
放射工作人员
职业健康监护档案表姓名
单位
电话
建档日期
放射工作人员基本状况表单位姓名
性别民族
出诞辰期家庭地点总工龄放射工龄学历技术职称专业（工种）
职业健康检
查表编号
个人剂量计
编号
所在工作场
所名称
职业史
既往史
放射线接触
史
职业健康检查状况表
上岗前检查状况
检查日期结论检查机构
在岗时期检查状况
检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
离岗时检查情况
检查日期
检查日期
结论
个人剂量检测状况表
检测检测结果（msv）异样结果检测机年度（msv）构
第一次第二次第三次第四次年剂量
值异常
值
复核值
教育培训状况表
培训日期培训内容培训机构
放射工作场所检测状况表
工作场所名检测日检测结检测复测日复测结复测机称期论机构期论构
放射性疾病诊断状况表
诊断情况
诊断机构
诊断日期放射性疾病种类
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师。
附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年经期（天） 周期（天）家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
放射工作人员职业健康检查表
（第次查体）
一．放射工作职业史
项目/检查日期年月日项目/检查日期年月日
工种
眼
科检查晶
体裂隙
灯
前囊下
放射源种类后囊下
强度赤道
累积受照剂量（Sv）晶体正/切面
异常受照情况其他所见
机体反应三．实验室检查
二．健康检查项目/检查日期年月日
项目/检查日期年月日
血
液白细胞×109/L
内科体温℃中性
脉率次/分淋巴
血压kPa单核
心红细胞×1012/L 肺血红蛋白g/L 肝血小板×109/L 脾肝
功
能
SGPT
其他HBsAg
外科淋巴结TTT
甲状腺尿常规
脊柱四肢
特殊检查
染色体畸变率%
微核细胞率%
IgG
IgA
IgM
其他
皮肤指甲
指纹
全身皮肤
其他
检查结论:
主检医师签名：
眼科裸眼视力
矫正视力
辨色力
外眼
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日角膜
玻璃体
眼底。
放射工作人员职业健康检查表背景放射工作人员是指在放射性物质使用、储存、运输、废弃等过程中直接参与有关工作的人员。
这类工作人员长期接触放射性物质，存在一定的职业危害。
为了保护放射工作人员的职业健康，国家制定了相关的卫生监督和检查方法，其中之一就是职业健康检查。
职业健康检查的目的职业健康检查是指对受聘于某个特定职业的人员进行健康体检。
其目的是及早发现职业病、职业病危害因素对身体健康的影响和职业危害因素的变化，为保障员工身体健康、保证工作质量提供科学、可靠的依据。
放射工作人员职业健康检查也是一种防范职业病、促进职业健康的措施，实现目标是早期发现放射工作人员健康问题，及早干预和治疗，保障放射工作人员的身体健康，提高工作效率。
放射工作人员职业健康检查的内容职业健康检查内容依据工作性质、职业病危害因素、工作环境等因素而异，一般包括以下内容：•一般体格检查：病史询问、体格检查和辅助检查，如：测量身高、体重、视力、听力、血压、心率、呼吸、神经系统及各系统和器官的检查等。
•职业健康检查：按国家有关职业病防治法律、法规，以及职业健康监护程序规定执行该项检查，主要包括职业病危害因素暴露史，职业健康监护资料和职业病诊断的有关检查。
•功能检查：涉及和职业活动有关的功能检查，如视力表、听力表等。
•辅助检查：辅助检查的项目根据医师的建议进行。
比如：心电图、X线片、CT、磁共振等。
放射工作人员职业健康检查表放射工作人员职业健康检查表是针对放射工作人员制定的一份检查表，用于记录放射工作人员的身体健康状况，可供监管机构做参考。
具体表格格式如下：检查项目检查时间检查结果一般病史询问体格检查职业健康检查功能检查辅助检查结论放射工作人员在工作中会接触放射性物质，有一定的职业危害性。
国家为了保护放射工作人员的职业健康，制定了相关的卫生监督和检查方法，其中之一就是职业健康检查。
放射工作人员职业健康检查内容一般包括一般体格检查、职业健康检查、功能检查和辅助检查。
放射工作人员的健康检查范本一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：所在单位：工作部门：拟检日期：体检号：二、体格检查1. 身高：2. 体重：3. 体型指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：5. 体温：6. 心率：三、现病史1. 是否近期存在以下症状或疾病？如有，请详细填写相关信息。
疼痛：发热：咳嗽：呼吸困难：咳血：恶心/呕吐：腹痛/腹泻：头痛/眩晕：食欲减退/体重下降：睡眠问题：焦虑/抑郁：其他：四、既往史1. 是否有以下疾病史？如有，请填写相关信息。
高血压：冠心病：心率不齐/心律失常：糖尿病：肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）：肝肾疾病：血液疾病：其他慢性疾病：2. 是否有以下外伤或手术史？如有，请填写相关信息。
骨折：手术：其他外伤：五、家族史是否有以下疾病家族遗传史？如有，请填写相关信息。
心血管疾病：糖尿病：呼吸系统疾病：癌症：精神疾病：其他遗传性疾病：六、职业暴露史1. 是否接触过以下危险因素？如有，请填写相关信息。
放射性物质：有毒化学品：高温环境：低温环境：噪音：工作压力：其他：2. 是否参与过紧急情况处理？如有，请填写相关信息。
辐射事故：化学泄漏事故：火灾事故：其他紧急情况：七、放射相关工作史1. 从事放射工作的年限：2. 工作岗位：3. 参与过的放射工作类型：4. 是否接受过相关的职业培训和防护知识教育：八、放射防护措施1. 身穿放射防护服的频率：2. 携带个人剂量计的频率：3. 是否使用了必要的个人防护装备（如手套、面罩等）：4. 是否遵守了相关防护规定：九、放射工作场所安全1. 放射工作场所是否通过了安全评估和安全检查：2. 是否存在放射安全问题：3. 是否参与过相关安全培训和演练：十、实验室检查根据实际情况选择以下检查项目，如有异常结果，请填写相关信息。
1. 血常规：血红蛋白：白细胞计数：血小板计数：2. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：谷草转氨酶（AST）：总胆红素：碱性磷酸酶：3. 肾功能：血尿素氮（BUN）：血肌酐：4. 心电图：5. 胸部X光片：6. 其他（根据需要进行相应检查）：十一、体检结论与建议根据体检结果，填写结论和相应的健康建议，包括但不限于：1. 是否适宜从事放射工作：2. 注意事项和防护建议：3. 如有异常结果，请注明需要进一步检查和治疗的项目：十二、承诺和责任1. 本人保证所提供的信息真实、准确。
编号：
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
应急照射（）
事故照射（）放射工作人员职业健康检查表
姓名：
工作单位：
单位电话：
体检单位：
检查日期：
中华人民共和国卫生部印制
单位地址：
邮政编码：□□□□□□联系人：电话：
（个人基本资料）
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：
文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中
06中专07大专08大学09研究生以上
职业照射种类：
非放射工作职业史
放射工作职业史
既往患病史（包括职业病史）
月经史
初潮（岁） 末次月经或停经年龄：
婚姻史
结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：
生育史
孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年
经期（天） 周期（天）
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它
自觉症状
（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）
体格检查
（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）
眼科检查
项目检查结果
色觉
眼别右左
视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力
眼前部
晶体裂隙
灯检查所
见
晶体环面
及正面图
玻璃体
眼底
视野*
医师签字：
注1：*必要时检查
注2：眼部检查的要求：
①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
40岁以上不查近视力。
②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。
③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。
再以托品酰胺或其它快速
散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。
实验室检查
器械检查
（*必要时检查）
特殊检查及化验报告粘贴单
备注页
医师（签字）：
职业健康检查结果及处理意见
注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。
主检医师应根据《放射工作人员健康标准》（GBZ 98）提出对受检者放射工作的适任性意见。
上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。
上岗后放射工作的适应任性意见可提出：①可继续原放射工作；②或暂时脱离放射工作；③或不宜
再做放射工作而调整做其它非放射工作。
