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心衰中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）相关药物治疗主讲人：临床－1班杨嫣同组人：李雅巍杨曦张芳刘佳张颂一概述1 神经内分泌的过度激活对心衰发病的影响神经内分泌的过度激活在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。
心衰发病的早期阶段，神经内分泌的激活起了代偿作用，包括交感神经的兴奋使心率加快、心肌收缩力增强，使每搏输出量及每分输出量均增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，增加了钠水潴留，通过增加前负荷增加了心输出量，同时血压的增高也对组织灌注有益。
随着心力衰竭的进展，神经内分泌的过度激活恶化了心力衰竭的血流动力学和病理过程。
心率的过度增快缩短了舒张期，使心排血量降低，前负荷的过度增加使静脉系统淤血，导致水肿和呼吸困难，而动脉系统的缺血及血管收缩使组织灌注日趋恶化。
同时，儿茶酚胺、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮的生物学作用恶化了CHF的病理过程，促进了心脏重构。
目前已明确导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，当前治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
2 RAAS激活与系统中各成分的作用现已知的有关RAAS激活的机制如下：心排血量的降低导致了神经内分泌机制的激活.包括SNS（交感神经系统）和RAAS。
心力衰竭时，心排血量显著下降，周围组织器官灌注不足而致缺血、缺氧,SNS最先被激活使心率立刻增加，心肌收缩力增强，心排血量迅速回升.外周血管收缩，血压上升，组织灌注压也随之升高。
与此同时，肾血管的收缩刺激肾素分泌，从而激活RAAS。
肾内有两种感受器与肾素分泌的调节有关。
一是人球小动脉处的牵张感受器，另是致密斑感受器。
心力衰竭时，肾血流量减少，人球小动脉的压力下降，血流量减少，于是对小动脉壁的牵张刺激减弱，可使肾素释放量增加;同时，由于人球小动脉的压力降低和血流量减少，肾小球滤过率减少，滤过的Na离子量也因此减少，以致到达致密斑的Na离子量也减少，于是激活致密斑感受器，也可使肾素释放。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物目录肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 (1)血管紧张素转换酶抑制药 (3)卡托普利Captopril (4)依那普利Enalapril (5)贝那普利Benazepril (6)赖诺普利Lisinopril (7)雷米普利Ramipril (8)培哚普利Perindopril (10)福辛普利Fosinopril (11)咪达普利Imidapril (12)西拉普利Cilazapril (13)血管紧张素II受体I拮抗药 (14)氯沙坦Losartan (14)缬沙坦Valsartan (16)厄贝沙坦Irbesartan (16)坎地沙坦Candesartan (18)替米沙坦Telmisartan (19)奥美沙坦Olmesartan (20)血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药(Angiotension-converting enzyme inhibitor，ACEI)抑制血管紧张素I转换成血管紧张素Ⅱ(AⅡ)，同时还作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，从而扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。
常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。
ACEI的主要适应证是高血压患者的降压治疗，尤其适用于糖尿病肾病的高血压治疗，可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。
大量临床实践证实，ACEI可缓解慢性心力衰竭的症状，降低心衰患者死亡率，改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生和发展。
因此我国及欧美指南都明确提出，全部心力衰竭患者，包括无症状患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需终生应用ACEI。
急性心肌梗死早期或后期用ACEI可减少心血管事件。
ACEI对稳定型心绞痛治疗，可减少心肌梗死及脑卒中事件。
应用ACEI时应注意：①首剂低血压反应：对已接受多种或大剂量利尿药(如呋塞米80mg/日)，伴低钠血症，脱水、低血容量，严重心衰的患者在首剂治疗时可能出现低血压。
第二十章治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。
CHF症状分为：1．动脉系统供血不足。
表现为心输出量减少倦怠、乏力。
2．静脉系统淤血。
主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。
一．CHF时心肌的功能和结构变化1.功能变化①收缩功能障碍（心肌收缩性下降）。
②舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）。
③血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压±dp/dtmax下降；左、右室舒张末压、右房压升高）。
2.结构变化①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量减少）。
②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化。
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）。
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1.交感神经系统的激活NE浓度升高:①胞内Ca2+ ,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌。
3.精氨酸加压素增多收缩血管。
4.内皮素增多收缩血管，促生长致心室重构。
5.肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用。
6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张血管，等。
三、β受体信号转导变化1.β1受体下调，密度降低。
2.β1受体与G蛋白脱偶联，Gs减少。
3.心脏对β受体激动药敏感性降低，cAMP减少。
