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关于未获第三方责任赔偿的情况说明医疗保险管理局：本人已了解《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》（川府发〔2003〕42号）第十条之规定，知晓涉及第三方责任的工伤事故，由第三方责任人先行赔偿，第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，再由社会保险经办机构进行补差。
但在此次事故中，本人确未获得/足额获得第三方责任赔偿，其主要原因是:。
故申请经办机构按规定审核支付工伤保险相关待遇。
本人已经仔细阅读贵局提供的《社会保险法》第八十八条、九十四条、《工伤保险条例》第六十条、《刑法》第266条等法律规定，本人承诺对上述情况说明内容的真实性负责，若有欺诈、骗取社会保险待遇的违法行为，愿承担相应的法律责任。
第三方责任人：（指印）说明人（指印）年月日年月日附：有关法律及文件规定1、《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》（川府发[2003]42号）第十条：“职工上下班途中受到交通机动车事故或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。
”2、《社会保险法》第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
”《社会保险法》第九十四条：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
”3、《工伤保险条例》第六十条：“用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
外伤无责任承诺书模板
尊敬的对方：
我方郑重承诺，对于因我方任何原因造成的对方身体外伤，我方将承担相应的医疗和赔偿责任。
我方将全力配合对方进行相关处理，并按照医生的建议进行治疗和康复。
对于因我方的过错而导致的对方身体外伤，我方愿意承担所有责任并承担经济赔偿。
同时，我方保证将采取有效的措施，避免再次发生类似事件。
对方如有任何需求，请随时与我方联系，我方将尽最大努力协助解决问题。
特此承诺。
此致
敬礼
（签字）日期：。
个人意外伤害承诺书范本承诺人：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________鉴于本人在参与__________（活动名称或项目名称）过程中，存在发生意外伤害的风险，为了明确各方责任，保障本人及他人的权益，特作出如下承诺：一、本人完全了解并自愿接受参与__________（活动名称或项目名称）过程中可能存在的意外伤害风险，包括但不限于跌倒、碰撞、扭伤等。
二、本人承诺在参与活动过程中，将严格遵守活动规定和安全要求，采取必要的安全防护措施，并积极配合活动组织方的管理和安排。
三、本人明白意外伤害的发生具有不可预测性和不可抗拒性，承诺不因意外伤害向活动组织方或其他参与者提出任何索赔或追究责任的要求。
四、本人将如实向活动组织方告知个人的健康状况和存在的任何不适宜参与活动的身体问题，如因隐瞒或虚报健康状况而发生意外伤害，本人愿承担相应的责任。
五、如因本人违反活动规定或安全要求而导致意外伤害的发生，本人愿自行承担一切后果，并赔偿由此给活动组织方或他人造成的损失。
六、本承诺书自签署之日起生效，并在参与活动期间持续有效。
承诺人（签名）：__________签署日期：__________年____月____日个人意外伤害承诺书范本（1）一、承诺在工作及非工作时间（在公司内及公司外），均严格遵守国家和地方的法律法规，遵守公司的各项规章制度和操作规程。
二、承诺在上班期间，未经请假、批准等手续而擅自离开岗位外出，若发生意外与公司无任何劳动关系；若因私自外出，发生的任何安全事故责任均由本人自行承担。
三、承诺在非工作时间（上下班途中、休息时间），不私自外出，若因私自外出，发生的任何意外安全事故责任均由本人自行承担。
四、本人外出应注意交通安全、财产安全、人身安全，并增强防火、防盗意识。
五、承诺在外不酗酒、不闹事、不打架、不赌博、不从事一切违法犯罪活动。
严禁携带管制刀具及与安全生产无关的物品进入公司。
关于个人安全免责协议书简单320字6篇篇1本协议旨在明确双方在特定活动或事件中的安全责任与免责条款，确保各方权益得到合法保护。
一、协议背景鉴于双方共同参与（活动名称），为保障个人安全，特制定本协议。
二、双方责任1. 甲方（组织方）应提供必要的安全保障措施，确保活动顺利进行。
2. 乙方（参与方）应自觉遵守安全规定，关注自身及他人安全。
三、免责条款1. 乙方参与活动过程中，因个人原因导致的安全事故，甲方不承担法律责任。
2. 乙方在活动过程中，因第三方行为导致的安全事故，甲方可协助处理，但不承担法律责任。
3. 乙方应充分了解活动风险，自愿参加，并承担可能产生的安全风险。
四、安全承诺1. 乙方承诺在活动过程中，严格遵守安全规定，不从事危险行为。
2. 乙方如有特殊情况，应及时告知甲方，以便甲方提供相应帮助。
3. 乙方应关注自身及他人安全，发现安全隐患及时报告。
五、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
六、补充说明在此特别提醒：乙方应充分了解活动风险，自愿参加。
甲方已尽到合理安全保障义务，但仍不能排除意外情况的发生。
乙方应关注自身及他人安全，遵守相关规定，以确保活动顺利进行。
七、协议签署甲方（组织方）：____________ 乙方（参与方）：____________日期：______________________ 日期：______________________见证人：____________________ 见证人：____________________日期：______________________ 日期：______________________ 签字或盖章：_____________ 在结束前向您提供的这篇关于个人安全免责协议书的内容可能超出您的要求字数范围（字数约超过一千字），但我相信这将有助于满足您对内容的丰富性、严谨性和格式美观性的需求。
个人安全责任承诺书个人安全责任承诺书1本人自愿参加__科技大学研究生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（9月1日生效，12月13日修订）。
在本人所参加的团队开展社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于社会实践的各项规定。
如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：1、因本人过失导致的个人财物遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；2、因本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；3、本人实施的违法行为、违反实践地各项规定及当地民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任均由本人承担；4、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。
本人保证在社会实践活动期间保持与所在学院研究生辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件时，及时向所在学院研究生辅导员和指导教师汇报，并与有关救援部门联系。
本人参加社会实践活动已征得家长和导师的同意。
活动结束后，及时告知指导老师，并及时返家回乡或返校。
此承诺书一式三份，研究生工作部、学院和研究生本人各执一份。
本承诺书自签定之日起生效。
学院：学号：研究生本人签字：指导教师签字：年月日个人安全责任承诺书2大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。
为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。
一、时间：自年月至年月二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。
在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。
三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。
意外事故承诺书篇一：意外伤害承诺书武威市凉州区新农合意外伤害无第三方责任人承诺书为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：一、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。
二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）真实合法有效。
三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。
四、本承诺书由本人委托代理人全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。
五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。
患者（代理人）签名：年月日篇二：意外风险责任承诺书意外风险责任承诺书此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。
通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。
你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。
请仔细阅读此合约。
首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。
全程遵循“自助，互助，环保”的原则。
一、风险的承担我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。
我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。
我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。
在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。
家庭护工免责承诺书
本人，作为家庭护工，特此承诺如下：
1. 我将尽我所能，提供专业的家庭护理服务，包括但不限于病人的日
常照护、生活辅助、心理慰藉等。
2. 我保证在提供服务期间，遵守职业道德和行为规范，尊重雇主的隐
私和个人意愿。
3. 我了解并承认，家庭护理工作存在一定的风险，包括但不限于意外
伤害、突发疾病等不可预见情况。
在此类情况下，我将立即通知雇主
或其家属，并采取必要的急救措施。
4. 我承诺，在提供服务过程中，因我自身的疏忽或故意行为导致的任
何损害，我将承担相应的法律责任。
5. 我明白，对于因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致的服务中断或损害，我将不承担任何责任。
6. 我将定期接受专业培训，以提升我的护理技能和服务质量。
7. 我承诺，不将雇主家中的任何信息透露给第三方，包括但不限于个
人信息、家庭情况等。
8. 我同意，雇主有权随时终止服务合同，且无需承担任何责任。
9. 本承诺书一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
承诺人签字：___________________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
）。
外伤承诺书外伤承诺书1患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：外伤承诺书2患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：年月日外伤承诺书3患者姓名身份证号码社保编码：__x：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字：年月日外伤承诺书4患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
2023年外伤承诺书2023年外伤承诺书1患者姓名身份证号码社保编码：__x：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字：年月日2023年外伤承诺书2对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。
医院并建议医保中心作停卡处理。
对此，本人愿意无条件接受。
附件1：本人相关材料附件2：外伤证明材料承诺人：（签字）日期：备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
2023年外伤承诺书3患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：2023年外伤承诺书4姓名：____________性别：____________年龄：____________身份证号：____________社保卡号：____________家庭住址：____________镇（街道）____________村（居委）____________社（小组）联系电话：____________受伤详细经过：于__月__日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤，经诊断为：____________；现入住在医院____________科____________床；我承诺以上受伤情况详尽、属实。
天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书填写范本（原创实用版）目录一、概述二、填写范本1.填写基本信息2.填写事故经过3.填写承诺书内容4.填写申请人信息5.签字及日期正文一、概述天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书，是参保人员在发生意外伤害事故时，向医疗保险经办机构申请医疗费用报销的书面承诺。
在填写此承诺书时，需确保所提供的信息真实有效，并对填写内容的准确性和完整性负责。
二、填写范本1.填写基本信息（1）申请人姓名：填写发生意外伤害的参保人员姓名。
（2）身份证号：填写参保人员的身份证号码。
（3）联系电话：填写申请人的联系电话，以便医疗保险经办机构联系。
（4）申请日期：填写承诺书提交的日期。
2.填写事故经过（1）事故发生时间：填写事故发生的具体时间。
（2）事故发生地点：填写事故发生的具体地点。
（3）事故简述：简要描述事故发生的经过，以及造成伤害的原因。
3.填写承诺书内容（1）承诺无第三方责任：声明在事故中，除医疗保险经办机构外，无其他第三方承担责任。
（2）承诺遵守医疗保险政策：承诺遵守国家及天水市医疗保险相关政策，如有违规行为，愿意承担相应责任。
（3）承诺提供真实信息：承诺所提供的事故经过及个人信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
4.填写申请人信息（1）申请人签名：申请人需在承诺书上签字，表示对所填写内容的确认。
（2）申请人联系方式：填写申请人的通讯地址和邮政编码，以便医疗保险经办机构邮寄相关材料。
5.签字及日期在承诺书下方留出空白区域，供申请人签字及填写日期。
以上就是天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书的填写范本。
