XXXX诊断治疗指南(肝胆管结石)

肝内胆管结石的外科治疗进展谢琨孙宝震李航季德刚*作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033通讯作者：季德刚，副主任医师，硕士生导师。

研究方向：普外科各种常见、多发病的诊断与治疗【摘要】肝内胆管结石是一类复杂的肝胆系统疾病，因结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短不同等导致此类疾病患者病情多样。

外科治疗目前仍为最有效的治疗方式，但对于各类型肝内胆管结石采用何种手术方式尚无明确的规范指南，仍需进一步探讨。

本文讨论各类型肝内胆管结石手术方式的进展及其优缺点，以为各类型肝内胆管结石患者制定个体化治疗方案提供些许帮助。

【关键词】肝内胆管结石；手术治疗；微创治疗方式Advances in surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.Xie Kun ,Sun Baozhen ,Li Hang ,et al.China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin,China.【Abstract 】Intrahepatic bile duct stones are a kind of complex diseases of the hepatobiliary system.Patients with these diseaseshave various conditions due to different growth sites of stones,different number of stones and different duration of disease.Surgical treat⁃ment is still the most effective way at present,but there are no clear guidelines for the surgical treatment of various types of intrahepatic bile duct stones,which still need to be further explored.This paper discusses the progress and advantages and disadvantages of differentsurgical methods for intrahepatic bile duct stones.【Keywords 】Intrahepatic bile duct stones;Surgical treatment;Minimally invasive treatment肝内胆管结石是我国常见的肝胆系统疾病，因结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短不同等导致此类疾病患者病情多样，而此类病人病灶主要有以下特点：肝脏肥大-萎缩综合征，肝门移位，胆管扩张增生与肝静脉难以分离，Glisson 周围炎等。

得了肝胆管结石如何治疗肝胆管结石是指在肝脏胆管系统中产生的结石，也称为肝内胆管结石，常合并肝外胆管结石，但也有单纯肝内胆管结石，也称真肝内结石。

肝胆结石多有黄绿色块或“淤样”，结石的成分，多为胆红素钙。

很多医生认为胆囊结石是由胆道蛔虫或细菌感染所致的胆管阻塞引起，因为胆囊结石的中心有很多蛔虫卵。

肝胆管结石是肝内胆管部位发生结石性病变而引起的问题，不仅是胆管，肝脏也会发生问题，所以必须尽快处理。

一、肝胆结石的并发症1、感染正常情况下，肝内胆管畅通、无菌，但胆管狭窄、细菌感染、局部或全身肝脏代谢紊乱时，可形成胆管结石。

结石导致胆汁排出不良或完全阻塞，含有细菌和毒素的胆汁逆行流回肝血管，导致胆汁栓塞和脓毒症，随着疾病的发展，胆管周围可能会出现微小的脓肿，以及巨大的融合脓肿，脓腔通常含有脓性胆汁和结石。

脓肿可穿透至横膈膜，甚至形成胆道气管瘘，也可穿透至腹壁形成外胆道瘘。

在某些情况下，它可以导致胆道出血，死亡率非常高。

近年来由于治疗时机和治疗方法的改进，瘘管病例相对较少，但是，肝胆管结石并发严重的肝内胆管化脓性胆管炎时，必须积极做好术前准备，进行急诊手术，胆道引流是重要的对策之一，如果有胆源性肝脓肿，根据脓肿的大小，部位，液体化的程度，患者的全身状况，采取不同的措施。

2、肝硬变根据梗阻的位置，胆结石会导致胆汁出口阻塞不足，甚至完全阻塞，引起整个肝脏的胆汁郁滞，肝细胞被破坏，引起肝纤维化、肝硬化、门静脉高压等，及时排除梗阻是解决这些问题的唯一有效方法，如不及时排除梗阻，就会进一步损害肝功能，引起凝血功能障碍。

在这种情况下，术前应充分评估患者的一般情况，术前应认真把握指征，改善肝功能，纠正凝血障碍，提高白蛋白水平，防止术中、术后大出血，术后肝衰竭等危及患者生命的危险。

在进行手术之前，必须掌握适应证，消除阻塞，并考虑因肝纤维化或硬化仅限于行肝叶或肝段切以及肝脏移植。

3、出血胆管内沉积结石或埋伏结石紧密附着于胆管壁，反复化脓感染，损伤胆管壁，胆管粘膜逐渐腐蚀破坏，甚至形成瘘管导致出血。

肝内胆管结石的外科治疗作者：肖金桥来源：《中外医学研究》2011年第28期【摘要】目的探讨肝内胆管结石的手术时机与方式选择，总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。

方法回顾性总结2008年1月~2010年12月笔者所在医院收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，分析术式选择与相应疗效。

结果49例患者中，2例患者转入上级医院进行肝移植，其余47例均经手术进行治疗，术后近期疗效较好，出院后经随访，远期疗效优良率达85%，且72%患者远期无不良症状，5例患者有轻度胆管炎，2例患者再次入院进行手术。

结论目前，手术切除法是治疗肝内胆管结石常用的治疗方法，外科医生应根据患者病情实行个体化治疗方案，可取得较好临床效果。

【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。

常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。

胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石［1］。

本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均岁。

病程最短1年，最长19年，平均年。

入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。

结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。

其中合并显著肝段（叶）萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。

手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。

行胆管切开取石联合T管引流术13例，肝段(叶)切除术11例（，含2例并有胆管癌变），肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例（），肝门部胆管狭窄修复重建术8例（）。

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。

流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1-4］。

如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5-7］。

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。

为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。

推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。

一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。

其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。

总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。

不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。

此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。

（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。

感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。

（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。

此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。

急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。

胆结石困扰你这些治疗方法可能帮到你胆结石困扰你？这些治疗方法可能帮到你胆结石是一种常见的胆道疾病，给患者带来不少痛苦和不便。

如果你正面临这个问题，下面将为你介绍一些常见的治疗方法，希望对你的病情有所帮助。

一、药物治疗药物治疗是一种非手术治疗方法，适用于胆结石较小、患者情况稳定的情况。

此类药物主要通过溶解胆结石、减少胆固醇的生成或增加胆汁酸的生成等方式来进行治疗。

常见的药物包括乌草、刺五加、奥昔布韦、利培酮等。

药物治疗需要在医生的指导下进行，严格按照药品说明书上的剂量和使用方法使用。

二、体外冲击波碎石（ESWL）体外冲击波碎石是一种非侵入性治疗方法，适用于胆结石较小、数量较少的患者。

该方法通过外部设备产生的冲击波作用于胆结石，使其碎裂成粉末状，然后通过胆道自然排出体外。

ESWL治疗过程短暂，对患者的身体损伤较小，恢复较快。

然而，ESWL对胆结石的治疗效果因患者的年龄、结石大小和位置等因素而异，需要医生根据患者的具体情况来决定是否采用。

三、经皮经肝胆道镜取石术（PTCBD）经皮经肝胆道镜取石术是一种介于手术和非手术之间的治疗方法。

它通过经皮肝穿刺，直接进入胆囊或胆管，使用胆道镜设备取出胆结石。

PTCBD具有创伤小、恢复快的优点，疗效相对较好。

但是，该方法需要高超的技术水平和经验丰富的医生进行操作，对患者和医生的要求较高。

四、腔镜下胆囊切除术（LC）腔镜下胆囊切除术是目前最常用的治疗胆结石的方法之一。

该手术通过腹壁上的小切口，插入腔镜和其他手术器械进入腹腔，将胆囊切除。

由于手术创伤小、恢复快，腔镜下胆囊切除术已成为胆结石治疗的首选方法。

不过，患者需要选择有丰富经验的外科医生进行手术，并在手术后注意术后护理和饮食调理。

五、经内镜下胆道镜取石术（ERC）经内镜下胆道镜取石术是一种通过内镜进入胆道进行治疗的方法。

该方法需要在麻醉下进行，医生通过内镜插入口进入胃肠道，然后导入胆道，使用胆道镜设备取出胆结石。

ERC治疗虽然创伤比较小，但术后需要患者严格控制饮食，避免对胆道造成二次刺激。

肝内外胆管结石临床治疗探讨摘要目的：探讨肝内外胆管结石的治疗方法。

方法：近5年收治肝内外胆管结石患者75例，回顾性分析临床资料，分析肝内外胆管结石的治疗方法。

结果：56例行胆道探查取石，18例行肝左外叶切除术，1例行肝左外叶切除、胆肠吻合术。

结论：肝内外胆管结石的手术治疗多是综合性的，并且常是一些手术的有机结合，术后亦需一些处理如胆道镜取石等作为后续治疗。

关键词肝内外胆管结石手术治疗肝内外胆管结石是常见胆道疾病，该病的病因比较复杂，与肝内外胆道感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫等因素有关。

在广大的基层医院中，肝内外胆管结石病的手术方法上亦有很多的独特之处。

资料与方法本组患者75例，男32例，女43例，年龄44～73岁，平均53.5岁。

其中行胆道探查取石56例，行肝左外叶切除18例，行肝左外叶切除，胆肠吻合1例。

术后出现胆道残余结石，经t管窦道胆道镜取石5例。

术后肝内胆管残余结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎，行再次手术取石2例。

手术方法：对于单纯胆总管结石或左右肝管结石，术中能以取石钳钳夹结石者行胆道探查取石术。

对于结石局限于某一肝叶或肝段行肝叶或肝段的切除，其中以肝左外叶切除手术相对简单，治疗效果好。

对于部分肝内胆管结石，术中可用胆道镜网蓝取石。

对于难以取尽的肝内胆管结石，术后炎症消退后落入胆总管，可经t管窦道胆道镜取石，或再次手术取石。

对于胆管狭窄或估计术后肝内胆管结石可能反复落入胆总管者则可考虑行胆肠吻合术。

结果本组无死亡病例，术后恢复顺利。

56例行胆道探查取石者除5例出现残余结石，术后经t管窦道胆道镜取石外，其余51例均治愈。

18例结石局限于肝左外叶者行肝左外叶切除者术后效果良好。

1例行胆肠吻合术术后患者症状消失，无梗阻性胆管炎出现。

2例因肝内胆管结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎行再次手术取石治愈。

讨论肝内外胆管结石外科治疗的基本原则是：“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”。

祛除病灶是治疗的核心。

肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻。

胆总管结石诊疗指南一、定义胆总管结石(choledocholithiasis)多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。

据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石；在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结石。

二、诊断（一）原发性胆总管结石1．临床表现1) 症状取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继发胆管感染，感染的程度及范围。

典型症状是：腹痛、寒颤高热和黄疸，即Charcot三联征(Ch arcot’s triad)。

2) 体征急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上腹及剑突下不同程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。

2．辅助检查1)联单实验室检查急性发作时可有血白细胞升高，血清胆红素、GGT、AKP升高。

2) 影像学检查。

B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。

三、治疗1. 非手术治疗1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。

术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻胆管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）减黄，控制感染。

2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术。

2．手术治疗1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。

（2）黄疸合并胆管炎。

（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。

（4）术中造影显示胆总管结石。

（5）穿刺呈脓性胆汁。

相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。

（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。

（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。

2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。

胆囊结石诊疗指南
一、定义
胆囊结石(cholecystolithiasis)在我国胆石病中发病率最高，临床上可表现为无症状型、伴发急性胆囊炎或慢性胆囊炎三种类型，（后两类型的诊治参阅“急性胆囊炎”和“慢性胆囊炎”）。

二、诊断
1．临床表现
1）症状：多数无症状，常在体检时经B超发现。

2）体征：多数无阳性体征。

2．辅助检查B超是最可靠的检查方法。

三、治疗
胆囊切除术是主要的治疗方式。

对于无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除。

下列情况宜采用手术治疗：1．胆囊结石逐渐增大至2cm以上者。

2．胆囊结石多发且直径小于0.5cm，部分小颗粒结石易滑入胆总管，引起胆管炎或胰腺炎；
3．胆囊壁钙化或胆囊壁明显增厚。

4．伴发胆管炎或胰腺炎，或转为症状性胆囊结石且症状明显者。

5．结石充满胆囊，胆囊已无功能。

外科中医诊疗方案肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案(试行一、诊断(一疾病诊断1. 诊断:参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。

(1反复发作右上腹胀痛,畏寒、高热史,或伴有黄疸。

(2B超显示肝内胆管扩张,内有强光团伴声影。

(3经皮肝穿刺胆管造影(PTC、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP或磁共振胆胰管成像(MRCP等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。

(4曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。

具备第(1、(2项可诊断,兼有第(3、第(4项可确诊。

2.急性发作期:出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸,三大症状中二者或二者以上性发作期分为梗阻型和胆管炎型。

梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续、消化功能减退等胆道梗阻症状。

胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎,即腹痛、:热、黄疸。

证候诊断:肝胆蕴热证:胁肋灼痛或刺痛,胁下拒按或痞块。

伴畏寒发热,口干口苦,恶身目微黄,大便干结。

舌质微红,苔薄白或微黄,脉平或弦微数。

肝胆湿热证:胁肋胀痛,身目发黄。

伴发热,纳呆呕恶,小便黄,胁下痞块拒【溏或大便秘结。

舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。

治疗方案一辨证选择口服中药汤剂或中成药、肝胆蕴热证法:疏肝解郁,清热利胆:荐方药:大柴胡汤合金铃子散加减。

柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄大黄、半夏、生姜等。

一成药:消炎利胆片等。

肝胆湿热证”f法:清热利胆,化湿通下。

外科中医诊疗方案推荐方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

柴胡、黄芩、茵陈、栀子、生大黄、白芍药半夏、生姜、枳实等。

+中成药:锦红片、双黄连口服液等。

(二静脉滴注中药注射液,可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注躺、清开灵注射液、醒脑静注射液等。

(三辨证选择中药肛门滴注、针灸等。

肛门滴注中药方同口服中药汤剂,从工棼中滴入,50ml~100ml/小时。

疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝熊或用当归注射液穴位注射。

发热者针刺大椎、曲池、合谷。

肝胆管结石的症状与治疗肝内胆管结石，其实是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，肝内胆管结石可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般为胆红素结石。

肝脏是人体内新陈代谢发生的主要内脏器官，起着与毒素物质反应以解毒、以肝糖原形式储存能量、分泌某些功能性蛋白质以促进体内某些重要化学反应和去氧化的功能，该器官也是胆汁合成分泌的器官，参与消化道反应。

按肝胆管与肝脏的位置关系可分为肝内胆管和肝外胆管，且各有有左右之分。

肝胆管结石是普通外科常见的良性肝脏疾病，近年来随着人们生活水平的提高、健康意识的提升，此疾病在我国的发病率呈下降趋势，但是仍然属于常见疾病，应该引起社会公共的重视。

一.肝胆管结石的分类肝胆管结石在早期并无明显症状或仅仅感觉到上腹不适，随着病程的不断进展，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症，这个时候如果不及时进行处理和治疗，就会威胁到患者的生命。

特别是到了晚期，还可以引起肝内胆管梗阻，从而导致肝叶、肝段甚至是全肝组织萎缩，在临床上会出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等症状。

我们根据临床表现将肝胆管结石分为四种分类，分别是静止型、梗阻型、胆管炎型以及硬化型。

肝胆管结石的分类比较复杂，1980年日本制定了结石分类法，此法根据结石发生的部位和存在形式将肝胆管结石分为单纯性肝内胆管结石、单纯性肝外胆管结石以及肝内肝外胆管结石并存三种类型。

肝内胆管结石是发生于分支胆管内，即左右肝管会和部位以上肝胆管段的结石，又可细分为肝左叶型、肝右叶型以及双叶型；肝外胆管结石是发生于肝外左右肝管内的结石，亦可细分为三型：左肝管结石、右肝管结石以及双肝管结石；肝内胆管结石与肝外胆管结石并存则可分为：肝内为主型、肝外为主型。

二.肝胆管结石的临床表现肝胆管结石肝脏中的常见良性病变，由于只影响结石段肝胆管和相应肝叶的功能，不受结石梗阻的管腔和肝组织有足够的时间进行代偿，因此发展缓慢、病程较长，且肝功能检查各项指标大都处于正常范围，引起患者的不适和痛苦程度较低，因此得不到足够重视。

目录第一章肝脏疾病 (2)第一节原发性肝癌 (2)第二节继发性肝癌 (7)第三节肝海绵状血管瘤 (8)第四节细菌性肝脓肿 (9)第五节肝包虫病 (12)第六节先天性肝囊肿 (13)第七节肝外伤 (14)第二章胆道疾病 (20)第一节先天性胆道疾病 (20)第二节胆石病 (24)第三节胆道感染 (30)第四节胆道肿瘤 (36)第五节其他胆道疾病 (41)第三章胰腺疾病 (45)第一节胰腺炎症 (45)第二节胰腺囊性病变 (52)第三节胰瘘 (55)第四节胰腺肿瘤 (56)第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)第四章脾脏疾病 (63)第一节外伤性脾破裂 (63)第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)第三节脾囊肿 (66)第四节脾脏肿瘤 (67)第五节脾脓肿 (68)第五章门静脉高压症 (70)第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (77)第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)第四节胆道镜 (83)第七章肝脏移植 (86)第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40~50岁，男女发病比例为2～5:1.我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史.2）症状:(1)肝区痛:为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛;可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状:发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等.（4）肝癌自发破裂出血:突发右上腹疼痛,可有循环系统改变.3）体征:（1)肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。