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妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18 住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。
绝经年LMP：2008-9-24 PMP：2008-8-27 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。
宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/ 次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃ P：82次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。
妇科大病历 Prepared on 22 November 2020入院病历姓名：唐成凤籍贯：渝奉性别：女职业：无年龄：35岁婚否：已婚民族：汉族入院日期：2007-10-24病史陈述者：患者本人采集日期：2007-10-24可靠程度：可靠完成日期：2007-10-24联系电话：无家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主诉：B超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。
现病史：3年前，患者体检时B超示卵巢囊肿，约3cm左右，观察治疗，半月前开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。
囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。
故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。
精神、饮食、睡眠差，大便正常。
既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过敏。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。
婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。
家族史：否认传染病及遗传病史。
体格检查Ｔ℃Ｐ96次/分Ｒ20次/分BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。
唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
心率96次/分，律齐，有力，未闻及明显杂音。
腹软，无压痛，未扪及明显包块。
奉节县人民医院
姓名：闵启香性别：女年龄：33岁科别：妇产科床号：21 住院号:45375
手术记录
手术日期及时间：2008 年8 月20 日9：40――10：15
麻醉日期及时间：2008 年8 月20 日8：48――10：15
诊断：术前：左侧卵巢畸胎瘤
术后：左侧卵巢畸胎瘤
手术；拟施手术：剖腹探查术+病灶切除术
实施手术：左侧卵巢畸胎瘤切除术加右卵巢活检术
手术者：廖杰郑燕
麻醉：持续硬膜外麻醉麻醉师：林家国
手术经过：待麻醉生效后，患者仰卧术台，常规消毒手术视野，铺巾，取下腹正中纵切口，长约10cm，切开皮肤、皮下逐层进腹。
术中子宫大小正常，左卵巢囊性增大约8×7cm，无正常卵巢组织，内容脂肪液及毛发组织，右卵巢正常大小，右卵巢上见3个直径约1cm大小赘生物。
据探查，决定行左侧卵巢囊肿切除术加右卵巢活检术。
用止血钳钳夹卵巢囊肿根部，完整切除囊肿，用7号丝线缝扎残端，并用4号线加固结扎。
切除右侧卵巢表面赘生物。
清理腹腔，清点术中器械如数无误，逐层关腹，术毕，患者安返病房。
术中麻醉效果好，术中出血约5ml，输液1000毫升，尿量200毫升，术后补液2700毫升，予抗炎、止血等对症治疗。
注意生命体征及腹部切口渗血情况。
标本已送病检。
医生签字：廖杰。
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年。
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。
量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
手术记录病员姓名：唐中琼，女、50岁，49床住院号：8711、术前诊断：⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病麻醉方式：全身麻醉2、手术方式⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。
3、手术所见：打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。
探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。
左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。
4、手术步骤：⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。
打开腹膜如上述手术所见。
⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小1口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。
小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。
⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。
（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，）⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。
残端均用7号丝线双重缝扎止血，⑹、用可吸收线缝合阴道残端。
清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。
手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。
⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。
2。
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：72次/分 R：19次/分 Bp：104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
东莞清溪华美妇产医院
科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307
住院记录
姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组
性别：女职业：自由
年龄：40岁入院日期：2013年10月06日
婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日
民族：汉族病史陈述人：本人
主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经
史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近
期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药
物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
2-4
月经史：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。
25-35
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
体温36.5 C 脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身
皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，
甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次/分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。
肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。
无外痔、
脱肛。
脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。
膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物， 有异味。
宫颈光滑、
充血，1度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约 无明显压
痛，右附件区未扪及异常。
实验室检查与特殊检查
2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；
东莞清溪华美妇产医院
科室：妇产科 姓名：张仕美 床号：09床 住院号：026307
首次病程记录
2013-10-06 17:50
患者张仕美，女，40岁，因“下腹胀一个半月，
B 超发现左侧卵巢囊肿1天”于2013 年10月06日17:30收入我院。
一、病例特点
1、 孕龄期妇女，慢性病史。
2、 患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行
B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔 炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不 适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
3、 入院体检：T 36.5 C P76次/分R 20 次/分BP 120/60mmHg ，神清，一般情况可，无 贫血貌，心肺（-）;下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约 10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。
肝脾未扪及，移动性浊音阴性。
妇科检查： 外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。
宫颈光滑、充血，1
度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约
10X 8cm 包块，活动，无明显压
痛，右附件区未扪及异常。
4、辅助检查：2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性 质待定）;3、
10X 8cm 包块，活动,
3、盆腔积液。
白带常规：白细胞
镜示：阴道炎、宫颈炎。
最后诊断: 2 3 4
住院医师:
时间：
1、
、盆腔炎
、宫颈炎
、阴道炎 / 年 月曰 ++）杂菌（+++） BV （ +）,霉菌：-,清洁度（川）。
阴道 初步诊断：1、左侧卵巢囊肿 2 、盆腔炎 3 、宫颈炎 4 、阴道炎 住院医师： /
盆腔积液。
白带常规：白细胞（++）杂菌（+++） BV（+）,霉菌：-,清洁度（川）。
阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：1、左侧卵巢囊肿2 、盆腔炎3、宫颈炎4 、阴道炎。
2、诊断依据：主诉“下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿1 天”；妇科检查：妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。
宫颈光滑、充血，I度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10X 8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。
辅查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；
3、盆腔积液。
白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-,清洁度（川）。
3、鉴别诊断：
1 、卵巢恶性肿瘤：与卵巢囊肿临床表现相同半恶病质，需待手术后病检确诊。
2、阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，可伴反跳痛及肌紧张。
B超可鉴别。
3、子宫肌瘤亦有下腹包块，但多有月经量增多或经期延长表现， B 超示子宫增大，可鉴
别。
三、诊疗计划：
1 、完成以下检查：三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项、肿瘤标志物等相关检查。
2、作好术前准备。
3、请示上级医师后同意上述处理。
医师签名：/ 时间：
手术记录
姓名：张仕美性别：女年龄：40岁住院号：055333 术前诊断：左侧卵巢囊肿
术后诊断：左侧卵巢囊肿
拟行手术：剖腹探查术（必要时行卵巢囊肿剥除术）实施手术：左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术时间：2015-06-24，15:40-17：10 手术人员：耿文娟金海云莫志红麻醉医师：朱学良手术过程：病人取平卧位，全麻满意后常规消毒，铺无菌巾及手术单。
取下
腹部正中纵切口，切口长约3cm,逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分
止血后切开腹膜达切口长。
洗手后探查盆腔。
见子宫水平位，稍饱满，表面光滑，左侧卵巢囊肿约5*4*3cm 大小，内见淡黄色粘稠液体，内见淡黄色透明液体；左侧输卵管与卵巢粘连，伞端闭锁；盆腔其余脏器外观无异常。
，将左侧卵巢与输卵管分离，剪开输卵管伞端，外翻缝合，电凝止血。
用盐水纱布包绕囊肿，于接近卵巢床处做一环形切口，完整剥出囊肿， 1 号丝线间断缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术，分离粘连。
检查创面无出血，无其它异常情况。
清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
术终，术中出血约10毫升，尿量200ml，色清。
术毕
病人安返病室。
剥除的卵巢囊肿送病检。
手术者签名：耿文娟。
