特殊申请表

特殊医疗补助申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
医疗补助分类（请在下面选项前打"√"）：
□ 慢性疾病治疗费用补助
□ 重大疾病治疗费用补助
□ 特殊手术费用补助
□ 生育费用补助
□ 其他（请注明具体原因）：
疾病/手术信息：
疾病/手术名称：
就诊医院名称：
医疗费用总额：
已支付费用总额：
家庭经济状况：
家庭总收入：
家庭人口数：
家庭人均月收入：
家庭困难程度（请在下面选项前打"√"）：□ 低保户
□ 五保户
□ 特困人员
□ 一般贫困户
□其他（请注明具体情况）：
其他材料：
请提供以下材料（请在下面选项前打"√"）：□ 身份证复印件
□ 医疗费用发票复印件
□ 就诊医院诊断证明复印件
□ 家庭收入证明（如工资条、银行流水等）□ 其他（请注明具体材料名称）：
申请人签名：
日期：。

特殊工种请假申请表姓名：职务：工号：所在部门：请假类型：请假日期：预计返岗日期：请假事由：紧急联系人及电话：申请人签字：日期：审批：部门主管签字：日期：人力资源部审批：人力资源部负责人签字：日期：备注：特殊工种请假申请表是为了方便特殊工种员工向公司请假而设计的一种表格。

特殊工种员工由于其工种的特殊性，往往需要经过特殊的程序和审批流程来请假。

这种申请表能够帮助特殊工种员工更加便捷地向公司申请请假，并提供必要的请假信息供公司审核。

请假类型：在请假申请表中，特殊工种员工需要详细填写请假的类型，比如年假、病假、事假等。

不同的请假类型可能需要提供不同的请假证明材料，所以请假类型的填写非常重要。

请假日期：在请假申请表中，特殊工种员工需要填写请假的起始日期和结束日期。

这些日期将决定员工在公司请假期间的工作安排和离岗时间。

合理填写请假日期对于公司的工作安排和员工的请假计划都非常重要。

请假事由：在请假申请表中，特殊工种员工需要详细描述请假的事由。

这些事由可能包括个人原因、家庭原因、旅行、急事等各种情况。

员工需要准确清晰地描述请假事由，以便公司能够了解员工的请假情况并做出相应的决策。

紧急联系人及电话：在请假申请表中，特殊工种员工需要填写一个紧急联系人及其联系电话。

这是为了在员工请假期间，公司能够及时联系到员工或其紧急联系人，以便处理各种紧急情况。

申请人签字：特殊工种员工在填写完请假申请表后，需要在申请表上签字确认。

这表明了员工对请假申请的真实性和准确性的自证。

审批：填写请假申请表后，员工需要将申请表提交给相关领导进行审批。

审批流程可能会涉及部门主管、人力资源部等不同岗位的人员。

他们将根据公司的规定和员工的工作情况对请假申请进行审批。

部门主管签字：部门主管在审批请假申请表后，需在表格上签字以确认是否批准员工的请假申请。

这表明了部门主管对员工请假申请的决策和批准意见。

人力资源部审批：申请表审批过程中，可能需要人力资源部参与，并进行最终的审批决策。

如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是医院用于记录患者特殊门诊需求的重要文件。

正确填写特殊门诊申请表可以提高就诊的效率和准确性。

本文将介绍如何填写特殊门诊申请表，以帮助患者顺利就诊。

一、基本信息栏在特殊门诊申请表的基本信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 姓名：请填写患者的真实姓名，确保与身份证或病历上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两项选择。

3. 年龄：请填写患者的实际年龄，一般以周岁为单位。

4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保与身份证上的号码一致。

5. 联系电话：填写患者的联系电话，确保能够及时联系到患者。

6. 就诊卡号：填写患者的就诊卡号，如果没有就诊卡可以咨询医院工作人员。

二、特殊门诊申请信息栏在特殊门诊申请信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 特殊门诊类型：选择适合自己情况的特殊门诊类型，如肿瘤科、心脏科等。

2. 就诊科室：填写希望就诊的科室，如需要肿瘤科的特殊门诊，则填写肿瘤科。

3. 单位名称：填写工作单位的名称，如果是学生则填写学校名称。

4. 病情描述：详细描述自己的病情，包括症状、病史以及其他相关信息。

5. 主治医师：如之前有医生的建议，可以填写主治医师的姓名。

三、申请理由栏在申请理由栏中，患者需要详细陈述自己为何需要特殊门诊就诊，可包括以下内容：1. 疾病诊断：填写已确诊的疾病名称，如高血压、糖尿病等。

2. 过往治疗情况：填写之前接受过的治疗方式和效果，如手术、药物治疗等。

3. 其他就诊史：填写曾在其他医院就诊的情况，如是否有住院治疗经历。

4. 特殊需求：如果有特殊需求，如需要特定医生的帮助，请在此栏中说明。

四、患者声明在患者声明部分，患者需要仔细阅读并签字确认自己所填写的信息真实有效。

请注意，在填写特殊门诊申请表时，确保书写清晰、字迹工整。

如果有不清楚的地方，可以咨询医院工作人员进行协助。

填写完毕后，将申请表交给医院相应科室或工作人员，等待医院的进一步安排。

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。

门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。

定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。