上消化道出血的案例及其护理共38页

个案护理报告题目：姓名：专业：科室：工号：上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，咳喘。

遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。

自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。

既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。

高血压病史五年收缩压最高大150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。

否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。

婚育史：月经史14282654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。

【初步诊断】1、上消化道出血2、门脉高压3、高血压病【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。

2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。

3、给予止血，抑酸，营养支持等对症治疗。

【护理诊断】1、潜在并发症：血容量不足。

2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。

3、有受伤的危险：窒息，误吸。

4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。

5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。

6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。

【护理目标】1、循环良好，排便已正常。

2、活动耐力增加。

3、无窒息或误吸发生。

4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。

上消化道出血的案例及其护理目录一、概述 (2)1. 上消化道出血定义 (2)2. 病因分析 (3)3. 临床表现 (4)4. 诊断方法 (5)二、案例介绍 (6)1. 案例一 (7)2. 案例二 (8)3. 案例三 (8)三、护理评估 (9)1. 心理状况评估 (10)2. 生活状况评估 (11)3. 患者疼痛评估 (12)四、护理措施 (14)1. 饮食护理 (15)2. 呕血护理 (16)3. 便血护理 (18)4. 疼痛管理 (19)5. 心理护理 (20)6. 并发症预防与护理 (20)7. 康复指导 (22)五、护理效果评估 (23)1. 护理前后病情变化对比 (24)2. 患者满意度调查 (25)3. 护理质量评价 (25)六、出院指导 (27)1. 出院前健康教育 (28)3. 自我监测方法 (30)4. 如何寻求帮助 (31)七、总结 (31)1. 上消化道出血护理的重要性 (32)2. 护理措施的有效性 (33)3. 对未来护理工作的展望 (34)一、概述上消化道出血是指胃、十二指肠、食管等消化道黏膜上的血管破裂，导致血液从口腔或肛门排出的一种病症。

上消化道出血是一种常见的急危重症，病情严重时可危及患者生命。

对上消化道出血患者的护理工作具有重要意义，本文将通过一个实际案例，详细介绍上消化道出血的诊断、治疗和护理过程，以期为临床护理提供参考。

在2018年的一个晚上，患者张先生因反复呕血2天、黑便3天就诊于某医院消化内科。

经检查发现，张先生患有急性胃溃疡并出现上消化道出血。

医生立即给予止血治疗，同时进行胃肠道减压、抗酸抑酸、保护胃肠道黏膜等护理措施。

经过紧张的治疗和护理，张先生的病情逐渐稳定，最终康复出院。

本案例展示了上消化道出血的诊断、治疗和护理过程，为临床护理提供了有益的借鉴。

1. 上消化道出血定义发生部位：包括食管壁内血管破裂出血、胃壁血管破裂出血以及十二指肠壁内血管破裂出血等。

消化道出血护理个案范文一、案例介绍。

李先生，男，45岁，是个十足的工作狂，平时吃饭也是随便应付两口。

这天，正开着会呢，突然感觉肚子一阵剧痛，接着就开始吐血，可把同事们吓坏了。

同事们赶紧把他送到了我们医院。

二、入院时情况。

1. 症状。

李先生被送来的时候，脸色苍白得像张纸，嘴唇都没什么血色了。

他还一个劲儿地说头晕、心慌，吐出来的血是暗红色的，夹杂着一些食物残渣，看着就吓人。

而且他还说自己这几天拉黑便，就像柏油一样，只是没太当回事儿，以为是吃错东西了呢。

2. 检查结果。

我们给他做了一系列检查，血常规显示血红蛋白很低，这就说明他因为出血已经有贫血的情况了。

胃镜检查发现他的胃里有个溃疡面，就是这个“捣蛋鬼”导致了出血。

三、护理措施。

1. 一般护理。

刚入院的时候，我们让李先生绝对卧床休息，就像对待一个易碎的宝贝一样。

给他把床头稍微抬高了一点，大概30 40度吧，这样可以让他感觉舒服点，也能防止呕吐物呛到气管里去。

我们还给他盖了暖和的被子，毕竟他现在身体很虚弱，可不能着凉了。

我还跟他开玩笑说：“李先生，您现在就安心躺着，啥都别想，就把自己当成个小婴儿，我们来照顾您。

”2. 病情观察。

这可是重中之重啊。

我们每隔15 30分钟就去看看李先生的生命体征，像血压、心率、呼吸这些。

就像守着一个宝贝，生怕有一点闪失。

有一次，我发现他的血压有点下降，心率却变快了，赶紧报告医生。

这就像发现了敌人的小动静，得赶紧采取措施。

同时，我们还密切观察他的出血量呢。

看看他吐的血有没有增多，黑便的次数有没有变多、颜色有没有变化之类的。

每次他上厕所，我都会去问问情况，就像个小侦探一样。

3. 饮食护理。

刚入院的时候，李先生的胃可经不起折腾了，所以我们给他禁食禁水。

他还嘟囔着说饿呢，我就安慰他：“李先生，您这胃现在就像个受伤的小战士，得先休息休息，等它恢复点力气了，我们再给它送吃的。

”过了几天，出血停止了，我们就开始给他从流食慢慢过渡到半流食。

消化道出血经典案例咱今儿个就唠唠我一朋友老张的事儿，那可真是一个消化道出血的典型例子。

老张啊，那可是个无酒不欢的主儿。

平时就爱跟朋友出去聚餐，而且喝酒就跟喝水似的，白的啤的混着来。

有一次，他们公司聚会。

那场面，大鱼大肉摆满桌，酒也是一瓶接一瓶地开。

老张呢，一上桌就开始“表演”，跟这个碰杯，跟那个干杯的。

大家都在那夸他酒量好，他就更来劲了。

酒过三巡，菜过五味，老张就感觉肚子有点不舒服。

开始他还没当回事儿，觉得可能就是吃多了，喝多了，忍忍就过去了。

可是啊，这肚子的疼痛越来越厉害，就像有人在里面拿着小锤子不停地敲一样。

没过多久，老张突然感觉一阵恶心，然后“哇”的一声，就吐了出来。

这一吐可不得了，吐出来的东西里面竟然有血。

这可把在场的人都吓了一跳，原本热闹的聚会瞬间变得鸦雀无声。

同事们赶紧把老张送到了医院。

到了医院后，医生就开始给他做各种检查。

老张这时候躺在病床上，脸色惨白，心里后悔得不行，早知道就不这么拼命喝酒了。

医生检查完后，跟老张说：“你这是消化道出血啊。

你这喝酒没个节制，把胃黏膜都给弄伤了。

胃黏膜一破，那血管就跟着出血了。

再加上你吃那些油腻的食物，对肠胃的负担特别大。

”原来啊，老张长期酗酒，胃黏膜一直处于被刺激的状态，就变得很脆弱。

这次聚会又暴饮暴食，大量饮酒，就像是压倒骆驼的最后一根稻草，导致胃黏膜严重受损，血管破裂出血。

老张在医院里住了好几天，每天都得挂水，看着那细细的针头扎进血管，他就发誓，以后再也不敢这么喝酒了。

出院的时候，医生还特别叮嘱他，要养成良好的饮食习惯，少吃刺激性的食物，酒更是要少沾。

老张呢，也算是长了记性，现在每次看到酒啊，都有点后怕，还会跟周围的人讲自己的这个经历，告诫大家可别学他，为了一时的痛快，把身体给搞垮了。

这就是老张消化道出血的事儿，所以说啊，咱可不能像老张以前那样没节制，身体可是革命的本钱呢！。