出生医学证明登记表附件

《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。

4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。

《出生医学证明》首次签发登记表
注：
1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要
字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。

2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请
人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。

3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。

4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《领发〈出生医学证明〉告知书》。

《出生医学证明》换发登记表注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。

3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。

注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：婴儿出生时间：年月日时婴儿出生地：省市县(区) 乡村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系，因原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况1、良好2、一般3、差就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。

声明人（母亲）签名、捺印：身份证号：日期：声明人（父亲）签名、捺印：身份证号：日期：或监护人签名：身份证号：监护人与婴儿关系：日期：办理《出生医学证明》信息不全说明本人：，女（男），身份证号：，于年月日时分在分娩一婴。

取名：。

因原因，本人无法提供或确认其父亲（母亲）相关信息，现请求办理的《出生医学证明》。

就该事实特向贵机构声明，本人已被告知并自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，其《出生医学证明》上父亲（母亲）信息的相应栏目处将划“/”，以后不再更改。

由此产生的一切后果，声明人愿负法律责任。

特此声明！新生儿母亲（父亲）签字、捺印：年月日办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：委托人住址：受委托人姓名：性别：与委托人关系：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受委托人住址：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

四川省《出生医学证明》管理委托书委托方：被委托方：为认真贯彻国家卫生部、公安部以及四川省关于《出生医学证明》管理的相关要求，切实做好我县《出生医学证明》的签发和管理工作，县卫生健康局特委托县妇幼保健院负责全县《出生医学证明》的事务性管理工作，具体委托事项如下：1．负责全县《出生医学证明》的申领与发放工作；2．负责医疗保健机构外出生人员的《出生医学证明》签发；3．负责本县的《出生医学证明》补发工作；4. 负责本县取消助产资质医疗机构的《出生医学证明》换发工作；5. 负责本县的《出生医学证明》真伪鉴定工作；6. 协助县卫生健康局做好全县《出生医学证明》的培训、指导、考核等管理工作，督促各签发单位严格按规定签发《出生医学证明》，做好《出生医学证明》档案管理和信息报告工作。

7．委托时间从年月日- 年月日委托方：（签章）被委托方：（签章）负责人签字：负责人签字：年月日年月日备注：本委托书一式三份，市（州）卫健委、县卫生健康局、妇幼保健院各一份。

四川省《出生医学证明》签发单位登记表备注：本登记表一式三份，县（市、区）卫健局（委）或委托机构、签发单位各一份。

《出生医学证明》的补发单位应另外填表，盖《出生医学证明》补发专用章印模。

四川省《出生医学证明》签发/管理机构人员变更申请表备注：本登记表一式二份，县（市、区）管理机构、签发单位各一份。

四川省《出生医学证明》签发机构注销申请表注：1.此表用于签发机构被撤销、合并、签发机构的助产资格被取消等情况。

2.此申请表一式三份，市、县级委托管理机构、签发机构各1份。

3.县区管理机构凭此表申请信息管理系统账号终止使用。

四川省《出生医学证明》签发机构名称变更申请表2.此申请表须与该机构《出生医学证明》专用章备案表一起上报至市妇幼保健院。

3.此申请表一式三份，市、县级管理机构、签发机构各1份。

四川省《出生医学证明》专用章备案表《出生医学证明》终身责任制承诺书《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。

《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。

2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。

3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。

4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。

第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。

《出生医学证明》首次签发登记表
注： 1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，须提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息由接生人员填写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清
楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.所提供新生儿父母的身份信息，与助产机构住院分娩登记的相关信息不相符的，须提供书面说明，
提供本自治区内具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明或母亲的病历指纹留样鉴定证明。

《出生医学证明》首次签发登记表注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认．《出生医学证明》首次签发要求一、《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。

二、《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号统一采用计算机打印；或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

三、签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；申领人提供的有效身份证件为现役军人、武装警察证件，港、澳、台护照或外籍护照，应当在“身份证号”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以“●”填满；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

新生儿父母或新生儿父母委托人均可以成为《出生医学明》申领人。

申领人应当在新生儿出生后一个月内申请领取《出生医学证明》。

1.新生儿父母申请领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：(1)新生儿父母有效身份证件；(2)新生儿姓名；(3)签发机构要求的其它有关信息。

2.新生儿父母委托人领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：(1)新生儿父母共同签字的授权委托书；(2)委托人有效身份证件原件；(3)新生儿父母有效身份证件；(4)签发机构要求的其它有关信息。

3.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

四、分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。