出生医学证明首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。

3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

附件12：
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号：
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。

出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日
所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。

样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。

2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。

3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。

我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。

我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。

领证人签字：。

附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。

外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

《出生医学证明》首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期：年月日时分出生地址：广西百色市那坡县妇幼保健院健康状况：良好□一般□差□出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分产式：阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□高危因素：无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□缺陷情况：有□无□Apgar 评分:8~10分□6~7分□0~5分□以上内容由接生人员填写，核对无误后签字确认并加盖接生单位公章接生人员签字：接生单位盖章：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。

2、表中的分娩信息由接生人员填写，出生时间用阿拉伯大写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件，代办者须提供本人的有效身份证件。

4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》，咨询电话：0776---6820495附：阿拉伯大写数字：壹贰叁肆伍陆柒捌玖。

《出⽣医学证明》⾸次签发登记表【模板】附件3 表1《出⽣医学证明》⾸次签发登记表料。

2．表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认．《出⽣医学证明》⾸次签发要求⼀、《出⽣医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。

⼆、《出⽣医学证明》应当使⽤规范汉字和符合国家标准的数字符号统⼀采⽤计算机打印；或⽤钢笔（蓝⿊墨⽔）、碳素笔⼀次填写。

三、签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件并留存复印件后，按照《出⽣医学证明⾸次签发登记表》内容签发，如领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需提供新⽣⼉母亲签字的委托书以及领证⼈本⼈⾝份证原件。

四、新⽣⼉信息1.新⽣⼉⽗母⼀⽅或双⽅为外籍的，“新⽣⼉姓名”栏可填写中⽂或英⽂。

2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出⽣的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“⁄”。

五、新⽣⼉⽗母信息1.⼀⽅或双⽅为外籍⼈⼠的，其姓名可填写中⽂或英⽂，其他信息填写中⽂。

2.《出⽣医学证明》上的新⽣⼉⽗母“年龄”栏⽬按照新⽣⼉出⽣时其⽗母的年龄填写。

3.新⽣⼉⽗亲或母亲为⾹港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（⾹港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏⽬可填写“/”。

5.“有效⾝份证件号码”栏按照其提供的居民⾝份证、护照、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往内地通⾏证或居民户⼝薄的号码填写；申领⼈提供的有效⾝份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通⾏证，应当在“有效⾝份证件号码”栏填写包括中、英⽂的所有⽂字和号码，此栏若有空格以“●”填满；6.“住址”栏填写其有效⾝份证件地址或现住址。

六、新⽣⼉母亲或新⽣⼉母亲委托⼈均可以成为《出⽣医学明》申领⼈。

申领⼈应当在新⽣⼉出⽣后⼀个⽉内申请领取《出⽣医学证明》，超过⼀个⽉申领的应提交新⽣⼉母亲亲笔签字的延迟申领说明。

《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。

2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。

3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。

4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。

第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。

.附件 2：《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（ g）身长公分（ cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名姓名年龄母国籍民族亲信有效身份证件类别息有效身份证件号码姓名年龄父国籍民族亲信有效身份证件类别息有效身份证件号码家庭住址姓名与新生儿关系领有效身份证件类别证人有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填写日期：年月日注： 1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名与其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

（ 1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（ 2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/ ”；（ 3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.附件11：亲子关系声明（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：出生时间：年月日时分出生地：市县乡（镇）村由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。

出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日父亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：证明人与新生儿关系：日期：年月日所属街道（社区/村委会）签章：日期：《出生医学证明》申请书：我叫（身份证号），现住其妻（夫）（身份证号），于年月日时分，在生下一男（女）婴，取名。

因请贵医院按有关政策办理出生证为谢！致此申请人签名（右手母指印）：年月日家庭接生员接生证明男方：身份证号码（）和女方：身份证号码（）之子（女），于年月日时分由我接生。

孕妇生产时孕周周，因为原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况：（ 1、好 2、一般 3、差）出生时体重约公斤，身长约公分。

以上情况若不属实，愿负一切法律责任。

接生员（签名）：身份证号码：住址年月日附件:家庭接生员接生合格证复印件。

夫妻双方关系证明男方女方，俩人为夫妻关系，因原因，不能到医院分娩，于年月日时分在家分娩一活婴，现需办理出生医学证明，望给予办理为谢。

村委会签章男方：（按指印）女方：（按指印）年月日村（居）委会或社区(或单位)证明乡(镇)卫生院：兹有我村（居）委会、村民（男）（身份证号），其妻（身份证号），于年月日生有一（子）（女），名叫。

《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。

3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。