下载文档原格式
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
病案首页培训计划及内容一、培训计划随着医疗事业的不断发展，病案首页管理对于医疗机构的重要性日益凸显。
因此，开展病案首页培训是非常必要和重要的。
本培训计划旨在提高医务人员的病案首页管理水平，使其更好地掌握相关知识和技能，提高病案首页质量和医疗服务质量。
1. 培训目标（1）使参训人员了解病案首页管理的重要性和意义。
（2）使参训人员掌握病案首页管理的基本知识和技能。
（3）使参训人员了解病案首页管理的相关政策和法规。
（4）进一步提高医务人员的病案首页管理水平，促进医疗服务质量的提升。
2. 培训对象医院各科室医务人员，包括医生、护士和行政管理人员等。
3. 培训方式采取线上线下相结合的方式进行培训。
线上培训以网络直播、视频教学等形式进行，线下培训以课堂教学、现场指导等形式进行。
4. 培训周期本次培训计划为期一个月，包括在线学习、线下讲座、实际操作及案例分析等环节。
二、培训内容本次培训内容主要包括以下几个方面：1. 病案首页管理的概念（1）病案首页管理的定义与概念（2）病案首页管理的意义和重要性2. 病案首页管理的基本要求（1）病案首页信息收集的基本要求（2）病案首页管理的流程和程序（3）病案首页质量要求3. 病案首页管理的相关政策和法规（1）相关法律法规解读（2）医院病案首页管理制度的建立和完善4. 病案首页信息的收集与整理（1）病历书写规范和要求（2）病案首页信息的整理与归档5. 病案首页质量的评价与监测（1）病案首页质量评价的标准与方法（2）病案首页质量监测的实施及改进措施6. 病案首页管理的标准化与规范化（1）建立病案首页管理的标准化流程（2）完善病案首页管理的规范化制度7. 病案首页管理的案例分析（1）实际案例分析与讨论（2）病案首页管理的典型问题及解决办法8. 病案首页管理的知识与技能培训（1）病案首页管理知识的讲解与培训（2）病案首页管理技能的演示与操作以上是本次病案首页培训计划的主要内容，希望通过培训，能够提高医务人员的病案首页管理水平，进一步提高病案首页质量和医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
提及。
外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。
３．２增强医师责任心和法律意识 出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。
不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。
由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。
有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。
３．３确保出院记录的规范性及个体化 为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］。
重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。
在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。
例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。
对有人工关节置换手术的患者可以注明植入物的型号及材质。
住院期间曾经有输血治疗的患者可以在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。
出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。
对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。
病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］。
提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。
因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。
住院病案首页数据填报缺陷原因分析及干预措施发表时间：2020-08-03T05:31:14.191Z 来源：《航空军医》2020年4期作者：朱红姣[导读] 目的通过对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后，病案首页填写质量的缺陷率。
（广西壮族自治区脑科医院广西柳州 545005）摘要：目的通过对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后，病案首页填写质量的缺陷率。
方法对2019年4－6月（干预前）随机抽查出院患者1100份病案首页缺陷率进行统计分析，针对存在的问题采取落实三级质控制度及奖惩机制，加大病案督查和培训力度，各部门共同协作，加强信息化建设等干预措施。
结果干预措施后2019年10－12月（干预后）随机抽查出院患者1100份病案首页缺陷检出率明显低于干预前，差异具有统计学意义（P<0.01）。
结论加强病案首页质量控制、重视医务人员系统化培训、完善的信息化体系能提高病案首页填写质量。
关键词：住院病案首页；数据填报；缺陷；原因；干预措施病案首页数据既是对患者住院全部诊疗经过的概括，同时是卫生主管部门或质控部门进行医院管理、医疗质量管理的集中体现，国家近几年来对住院病案首页填写工作日益重视。
根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）文件中，三级公立医院绩效考核55项指标，其中有多项直接可从病案首页中提取，可见其在各级卫生行政部门和医院宏观决策、医疗行为评估等医疗工作中发挥重要作用［1］。
严格按照要求准确填写住院病案首页是临床医务工作者必备的一种技能[2]。
鉴于此，本研究分析住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预措施，旨在提高住院病案首页数据填报准确性。
现将有关研究内容总结如下。
1 资料与方法1.1一般资料 2019年4－6月（干预前）随机抽查出院病历病案首页共1100份，2019年10－12月（干预后）随机抽查出院病历病案首页共1100份。
一、培训背景随着我国医疗事业的快速发展，病案首页作为医院病案管理的重要组成部分，其准确性和规范性对于医疗数据的统计、分析及临床科研具有重要意义。
为提高病案首页的填写质量，确保医疗数据的真实性和准确性，特制定本培训计划方案。
二、培训目标1. 提高医务人员对病案首页重要性的认识；2. 掌握病案首页填写规范和注意事项；3. 提高病案首页填写质量，确保医疗数据的真实性和准确性；4. 培养医务人员良好的病案管理意识。
三、培训对象1. 医院全体医务人员；2. 病案管理人员；3. 相关科室负责人。
四、培训内容1. 病案首页概述- 病案首页的定义及作用- 病案首页在我国医疗体系中的地位2. 病案首页填写规范- 病案首页填写的基本要求- 病案首页各项目填写规范- 病案首页填写注意事项3. 病案首页常见错误及纠正- 常见错误类型及原因分析- 纠正方法及预防措施4. 病案首页质量评估- 病案首页质量评估标准- 质量评估方法及流程5. 病案首页管理及信息化建设- 病案首页管理制度- 病案首页信息化建设现状及发展趋势五、培训方法1. 讲座：邀请相关专家进行专题讲座，讲解病案首页填写规范及注意事项；2. 案例分析：通过实际案例，分析病案首页填写中的常见问题及解决方法；3. 实操演练：组织医务人员进行病案首页填写实操，现场指导，纠正错误；4. 互动交流：鼓励医务人员提出疑问，进行现场解答和讨论；5. 模拟考试：对培训内容进行模拟考试，检验培训效果。
六、培训时间及地点1. 时间：根据实际情况安排，原则上每月开展一次培训；2. 地点：医院会议室或相关科室。
七、培训考核1. 考核方式：理论考试、实操考核；2. 考核标准：按培训内容进行评分，合格分数线为80分；3. 考核结果：对考核不合格者，安排补考，直至合格。
八、培训效果评估1. 通过问卷调查、访谈等方式，了解培训效果；2. 对培训内容进行修订和完善，提高培训质量；3. 对培训过程中发现的问题，及时反馈并解决。
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
浅谈在病案首页填写中存在的问题以及改进措施发表时间：2013-08-16T08:34:17.217Z 来源：《医药前沿》2013年第20期供稿作者：曾美虹[导读] 对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制, 对所有存在的问题进行统计分析。
曾美虹（佛山市妇幼保健院 528000）【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）20-0311-01 病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等,是患者住院病案的核心和总结, 随着医院信息化管理水平的不断提高,病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据, 为管理带来诸多方便[1] 。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012 年1月病案首页后8000份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制, 对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制,发现病案首页填写存在的问题仍较多, 主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师(护士) 签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式等。
病案首页填写存在的问题病案首页填写有缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题,通过本次对病案首页的质量控制,主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项,另外医护人员漏签名问题较严重,质控护士签名缺陷率最高;患者基本信息部分主要表现为填写不规范、不完整,如出生地仅填写至省,电话、邮编等常有缺项。
3 讨论3.1 病案首页填写存在问题的主要原因3.1.1 科室质控小组未承担应尽的责任。
病历书写前未及时核对患者基本信息,病历书写中未进行运行环节质控,病历出科前未进行科室内的终末质控,质控护士未签名认可,导致病案首页填写缺陷较多,医护人员签名不全较常见。
2024年病案管理各项制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。
为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。
1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。
出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。
在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。
(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。
回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。
(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。
(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。
(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。
(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。
2、分类、编目及首页输入工作制度(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。
要以国际疾病分类(icd一10)方法进行编目工作。
在编目时，要参阅病程记录中有关内容。
(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd—9一cm____方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。
(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。
