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提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
病案首页培训计划及内容一、培训计划随着医疗事业的不断发展，病案首页管理对于医疗机构的重要性日益凸显。
因此，开展病案首页培训是非常必要和重要的。
本培训计划旨在提高医务人员的病案首页管理水平，使其更好地掌握相关知识和技能，提高病案首页质量和医疗服务质量。
1. 培训目标（1）使参训人员了解病案首页管理的重要性和意义。
（2）使参训人员掌握病案首页管理的基本知识和技能。
（3）使参训人员了解病案首页管理的相关政策和法规。
（4）进一步提高医务人员的病案首页管理水平，促进医疗服务质量的提升。
2. 培训对象医院各科室医务人员，包括医生、护士和行政管理人员等。
3. 培训方式采取线上线下相结合的方式进行培训。
线上培训以网络直播、视频教学等形式进行，线下培训以课堂教学、现场指导等形式进行。
4. 培训周期本次培训计划为期一个月，包括在线学习、线下讲座、实际操作及案例分析等环节。
二、培训内容本次培训内容主要包括以下几个方面：1. 病案首页管理的概念（1）病案首页管理的定义与概念（2）病案首页管理的意义和重要性2. 病案首页管理的基本要求（1）病案首页信息收集的基本要求（2）病案首页管理的流程和程序（3）病案首页质量要求3. 病案首页管理的相关政策和法规（1）相关法律法规解读（2）医院病案首页管理制度的建立和完善4. 病案首页信息的收集与整理（1）病历书写规范和要求（2）病案首页信息的整理与归档5. 病案首页质量的评价与监测（1）病案首页质量评价的标准与方法（2）病案首页质量监测的实施及改进措施6. 病案首页管理的标准化与规范化（1）建立病案首页管理的标准化流程（2）完善病案首页管理的规范化制度7. 病案首页管理的案例分析（1）实际案例分析与讨论（2）病案首页管理的典型问题及解决办法8. 病案首页管理的知识与技能培训（1）病案首页管理知识的讲解与培训（2）病案首页管理技能的演示与操作以上是本次病案首页培训计划的主要内容，希望通过培训，能够提高医务人员的病案首页管理水平，进一步提高病案首页质量和医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
提及。
外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。
３．２增强医师责任心和法律意识 出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。
不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。
由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。
有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。
３．３确保出院记录的规范性及个体化 为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］。
重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。
在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。
例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。
对有人工关节置换手术的患者可以注明植入物的型号及材质。
住院期间曾经有输血治疗的患者可以在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。
出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。
对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。
病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］。
提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。
因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。
住院病案首页数据填报缺陷原因分析及干预措施发表时间：2020-08-03T05:31:14.191Z 来源：《航空军医》2020年4期作者：朱红姣[导读] 目的通过对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后，病案首页填写质量的缺陷率。
（广西壮族自治区脑科医院广西柳州 545005）摘要：目的通过对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后，病案首页填写质量的缺陷率。
方法对2019年4－6月（干预前）随机抽查出院患者1100份病案首页缺陷率进行统计分析，针对存在的问题采取落实三级质控制度及奖惩机制，加大病案督查和培训力度，各部门共同协作，加强信息化建设等干预措施。
结果干预措施后2019年10－12月（干预后）随机抽查出院患者1100份病案首页缺陷检出率明显低于干预前，差异具有统计学意义（P<0.01）。
结论加强病案首页质量控制、重视医务人员系统化培训、完善的信息化体系能提高病案首页填写质量。
关键词：住院病案首页；数据填报；缺陷；原因；干预措施病案首页数据既是对患者住院全部诊疗经过的概括，同时是卫生主管部门或质控部门进行医院管理、医疗质量管理的集中体现，国家近几年来对住院病案首页填写工作日益重视。
根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）文件中，三级公立医院绩效考核55项指标，其中有多项直接可从病案首页中提取，可见其在各级卫生行政部门和医院宏观决策、医疗行为评估等医疗工作中发挥重要作用［1］。
严格按照要求准确填写住院病案首页是临床医务工作者必备的一种技能[2]。
鉴于此，本研究分析住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预措施，旨在提高住院病案首页数据填报准确性。
现将有关研究内容总结如下。
1 资料与方法1.1一般资料 2019年4－6月（干预前）随机抽查出院病历病案首页共1100份，2019年10－12月（干预后）随机抽查出院病历病案首页共1100份。
