门诊及住院病历书写患者,男,57岁,因“突发一过性意识丧失3分钟”至神经内科就诊。
患者既往无慢性疾病史,近一月有类似发作3次。
体格检查无特殊。
心电图、头颅CT检查结果基本正常。
就诊医师口头建议患者住院进行详细检查,患者拒绝,就诊医师当时没有认识到病情的突发性和严重性,没有将病情及可能出现的突发情况在病史上书面告知患者,拒绝住院也没有让患者签字。
结果,患者在就诊结束后回家途中,突发神志不清,再次送到医院抢救时,已呼吸、心跳停止。
目的要求一、掌握门诊病历的书写规范二、熟悉住院病历书写规范三、熟悉首次住院病程的规范格式四、熟悉各种病历完成时间的要求概述•病历：是医务人员根据问诊、体格检查、实验室和其他检查资料（文字、符号、图表、病理切片等），经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的•它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据病历的重要性1）教学与科研提供重要的基本资料2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3）作为健康保健档案和医疗保险依据4）医院管理、医疗质量和业务水平的反映病历的基本要求•内容真实，记录及时•格式规范，项目完整•描述精炼，用词恰当•字迹工整，清晰可辨•审阅严格，修改规范•法律意识，尊重权利第二部分如何写好门诊病例•门（急）诊病历首页内容：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
•使用通用门诊病历时，记录就诊时间及就诊医院、就诊科室。
•儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者需注明陪伴者姓名及关系•在其他医院所做检查，需注明医院名称及时间。
•初步诊断、诊断医师签名写于右下方。
•处理措施写在左下方（包括休假、诊断证明等）。
•法定传染病应注明疫情报告情况。
复诊病历记录内容：•病史：病情变化、疗效•体格检查：变化、新发现•辅助检查结果•诊断：•治疗处理意见•医师签名•与前次病种不同的复诊患者，应视作初诊患者门诊病历书写内容初诊病历记录内容:主诉现病史、既往史：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果诊断处理措施医师签名主诉定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）主诉三要素：部位+主要症状+时间1．简明扼要：两句话，＞20字2．有明确的意向性：可指向某系统的疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3. 不用诊断用语，不能用病名代症状慢性阑尾炎五年，加重二小时4. 能反应病情的急、缓持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词跑肚拉稀起包脑袋痛•特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）诊断明确，为行特殊治疗：（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天体检发现血压高1年现病史要求起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状记载与鉴别诊断有关的阴性资料诊疗经过一般情况现病史具体要求复习现病史概念1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素4、病情发展与演变1）好转：通过治疗后2）间歇性（时好时坏）3）逐渐加重现病史具体要求5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？诊断结果如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应？举例主诉：阵发性胸痛1天请围绕主诉询问现病史•起病情况：时间，前驱症状，可能的病因，诱因•主要症状的特点：部位，性质，疼痛持续时间•，程度，；有无放射，加重缓解的因素•症状的变化及新近出现的症状•伴随症状•记载与鉴别诊断有关的阴性资料•诊疗经过：何时何处就诊，诊断，治疗，药物名•称，剂量，效果现病史书写注意事项•与之有关的病史年代久远亦应记录•两个不相关的未愈疾病，分段或综合描述•意外事件或可能涉及法律责任的要客观记录•层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变•病史描写要与主诉保持一致门诊病历书写门诊病历书写处理措施内容•饮食生活注意事项•药物治疗，药名，剂量，用法•证明或休假•复诊时间，复诊时注意事项•不适随诊第三部分住院病历的书写住院病历的格式一般资料姓名职业性别住址年龄入院时间婚姻记录日期民族病史叙述者籍贯可靠性时间：24小时内完成；6小时补记记录：各项记录应注明年、月、日、时内容：客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明；数字一律用阿拉伯数字书写；疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求•可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
