江苏省住院病历质量判定标准PPT课件
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《病历质量评估》PPT课件
扣分标准10单项否来自决3 2 2/0.5F 辅助检查及医嘱
病历缺陷内容
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 医嘱（护理级别）与病情不符 检查报告单与医嘱与病程不吻合责任在临床科室者 医嘱纳入处方管理，书写时不得修改 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
扣分标准
10 1 1 1/处 0.5/处
对危重患者不按规定或时间记录病程
疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论
有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医 师意见
扣分标准 10
10
10 5 10 10 10
10/5
现病史重复 可以简略：患者，郭 峰,男，32岁，因“乙 状结肠癌于外院行根 治性肠段切除术后5个 月曾化疗3次，要求进 一步治疗入院”
自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 缺有创记录/有缺陷
对病情稳定者未按规定时间记录病程 缺阶段小结/有缺陷 重要治疗或变更药物、治疗方式未记录/有缺陷 无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容有缺陷
扣分标准
单项否 决 5/单项 否决
10 10/1
2 2/0.5 2/0.5 2/0.5
D 病程记录（4）
病例特点： 1.男性，32岁，结肠癌 术后5个月，一般情况好， 二便正常； 2.生命体征正常，查体 无体表淋巴结肿大，心 肺无异常，腹软，左下 腹有20cm的手术疤痕， 全腹无压痛，未及腹块， 无腹水征； 3.有无肺肝或腹腔内其 他部位转移尚待作相关 检查
D 病程记录（2）
病历缺陷内容
缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作及自费项目、 知情同意书；缺死亡、危重通知书；病情变化或更改重要治疗 缺病情告知记录；或以上告知无患者家属签字 中等以上手术缺术前讨论、术前小结/小结、讨论中缺手术适 应症、禁忌症、危险因素评估之一
病历质量评价标准ppt课件
监管与评估
建立有效的监管和评估机制，确保 全球范围内的病历质量评价标准得 到有效执行。
06 结论与建议
对医疗机构和医生的建议
医疗机构和医生应确保病历信 息的准确性和完整性，严格按 照病历书写规范进行记录。
医疗机构和医生应加强病历管 理，建立完善的病历质量控制 体系，确保病历质量符合相关 法规和标准。
案例二
某社区卫生服务中心在病历质量评价中发现，慢性病患者的随访记录不完整，影响了对患者的病情管理和治疗效 果评估。针对这一问题，该中心加强了对慢性病随访管理的培训和监督，并建立了随访记录的定期检查制度，提 高了慢性病随访记录的质量。
05 未来病历质量评价标准的 展望
信息技术在病历质量评价中的应用
03 国际病历质量评价标准比 较
国际病历质量评价标准比较
• 请输入您的内容
04 病历质量评价实践应用
评价流程与实施方法
评价流程 确定评价目的和范围
制定评价标准和方法
评价流程与实施方法
收集病历资料 进行质量评价
分析评价结果
评价流程与实施方法
制定改进措施
实施方法
跟踪改进效果
评价流程与实施方法
制定改进措施
根据分析结果制定相应的改进 措施。
跟踪改进效果
对改进措施的实施效果进行跟 踪和评估。
评价结果反馈与改进措施
结果反馈 将评价结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员。 对存在的问题进行深入分析和探讨。
评价结果反馈与改进措施
01
提供具体的改进建议和指导。
02
改进措施
根据评价结果，针对存在的问题制定相应的改进措施。
总结词
病历内容应准确反映患者的病情和诊疗过程。
病历质量评价标准详解 内容完整性
建立有效的监管和评估机制，确保 全球范围内的病历质量评价标准得 到有效执行。
06 结论与建议
对医疗机构和医生的建议
医疗机构和医生应确保病历信 息的准确性和完整性，严格按 照病历书写规范进行记录。
医疗机构和医生应加强病历管 理，建立完善的病历质量控制 体系，确保病历质量符合相关 法规和标准。
案例二
某社区卫生服务中心在病历质量评价中发现，慢性病患者的随访记录不完整，影响了对患者的病情管理和治疗效 果评估。针对这一问题，该中心加强了对慢性病随访管理的培训和监督，并建立了随访记录的定期检查制度，提 高了慢性病随访记录的质量。
05 未来病历质量评价标准的 展望
信息技术在病历质量评价中的应用
03 国际病历质量评价标准比 较
国际病历质量评价标准比较
• 请输入您的内容
04 病历质量评价实践应用
评价流程与实施方法
评价流程 确定评价目的和范围
制定评价标准和方法
评价流程与实施方法
收集病历资料 进行质量评价
分析评价结果
评价流程与实施方法
制定改进措施
实施方法
跟踪改进效果
评价流程与实施方法
制定改进措施
根据分析结果制定相应的改进 措施。
跟踪改进效果
对改进措施的实施效果进行跟 踪和评估。
评价结果反馈与改进措施
结果反馈 将评价结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员。 对存在的问题进行深入分析和探讨。
评价结果反馈与改进措施
01
提供具体的改进建议和指导。
02
改进措施
根据评价结果，针对存在的问题制定相应的改进措施。
总结词
病历内容应准确反映患者的病情和诊疗过程。
病历质量评价标准详解 内容完整性
江苏省住院病历质量评分标准
(5)使用无电子签名的计算机WORD文档打印病历
重度缺陷
基本规则
(6)缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程记录 (7)入院记录、住院记录、首次病程录、手术记录、、出院（死亡）记录等重要记录未在规定 时间内完成 (8)其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）
重度缺陷 5/项 2/项
(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单
5/项
(11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名
2/项
(12)门急诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
病
(13)出院主要诊断选择错误
案 首
(14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填
重度缺陷
(33)未按照规定书写各级医师查房记录
3/次
病
(34)缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录
程
(35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
记
(36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
录
(37)缺反映特殊检查（治疗）情况的记录
(38)缺会诊记录或会诊记录不规范
3 3/次
5 2 2
(39)缺反映会诊意见执行情况的记录
2
(40)缺更改重要医嘱理由的记录
3
(41)缺重要治疗措施的记录
3
(42)输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情 况记录及有无输血不良反应记录
5
(43)已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化检结果
5
项目
缺陷内容
江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)
江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
住院病历质量评价课件
确、排序不正确，扣0.5分 • 5、医嘱不规范、医嘱无执行者、医
嘱单缺医师签名、医嘱有非医嘱内容 扣1分/处；医嘱时间不具体到分钟扣 0.5分/处
附件：
• 一、入院记录
• 1、格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查 等需分别列标题
• 2、体格检查 • ①标题于正中单列； • ②T、P、R、BP列一行； • ③其余项目可不分段，简明记录； • ④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、
住院病历质量评价标准(试行)
• 病历首页10分 • ※※入院记录30分 • 出院记录或死亡记录及死亡讨论记录 • 病程记录35分 • 辅助检查及报告单 5分 • 诊疗知情同意 10分 • 书写基本要求及医嘱 10分
病历首页10分
• 检查要求 :
1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称规范 3、诊断正确(诊断符合率)
先后排列；
• ④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院 记录则写入院诊断。
附件：
• 二、有关诊断的名称
• 1、初步诊断；写在入院记录末页记录的右下 方，包括主要疾病、并发症及伴发病
• 2、入院诊断：
• 写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相 同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签 自己姓名即可
• 出院前一天或出院当天应记录一次
每项扣2分，扣完10分为止)
• 2、内容确切、重点突出、有分析、有综 合、有判断(10分)：
• ①病人自觉症状及一般情况，病情改变记 录及分析
• (症状、体征、化验变化) • ②重要化验、特殊检查、病理结果的记录
和分析
• 3、手术相关记录(5分) • ※缺手术记录 • ①术前小结和术前讨论内容不完整、
嘱单缺医师签名、医嘱有非医嘱内容 扣1分/处；医嘱时间不具体到分钟扣 0.5分/处
附件：
• 一、入院记录
• 1、格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查 等需分别列标题
• 2、体格检查 • ①标题于正中单列； • ②T、P、R、BP列一行； • ③其余项目可不分段，简明记录； • ④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、
住院病历质量评价标准(试行)
• 病历首页10分 • ※※入院记录30分 • 出院记录或死亡记录及死亡讨论记录 • 病程记录35分 • 辅助检查及报告单 5分 • 诊疗知情同意 10分 • 书写基本要求及医嘱 10分
病历首页10分
• 检查要求 :
1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称规范 3、诊断正确(诊断符合率)
先后排列；
• ④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院 记录则写入院诊断。
附件：
• 二、有关诊断的名称
• 1、初步诊断；写在入院记录末页记录的右下 方，包括主要疾病、并发症及伴发病
• 2、入院诊断：
• 写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相 同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签 自己姓名即可
• 出院前一天或出院当天应记录一次
每项扣2分，扣完10分为止)
• 2、内容确切、重点突出、有分析、有综 合、有判断(10分)：
• ①病人自觉症状及一般情况，病情改变记 录及分析
• (症状、体征、化验变化) • ②重要化验、特殊检查、病理结果的记录
和分析
• 3、手术相关记录(5分) • ※缺手术记录 • ①术前小结和术前讨论内容不完整、
江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)
江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准(2013版)解读 ppt课件
30
（十八） 病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、 重时，由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包 括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填 写日期。一式两份，一份交患方保存，另一 份归病历中保存。
ppt课件
31
病历书写基本规范与 住院病历质量评定标准 (2013版）解读
ppt课件
1
2013年省卫生厅下发了《江苏省住院病历 质量评定标准（2013版）》，由原来的56 项增加到80项评定标准，要求更高，内容更 多。
ppt课件
2
一、卫生部2010年《病历书写基本规 范》：
（一）门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。 1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。
3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系。 3.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 3.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。
ppt课件 15
（三）术前小结
（三）术前小结是指在患者手术前，由 经治医师对患者病情所作的总结。内容包括 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术 名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并 记录手术者术前查看患者相关情况等。
ppt课件
16
（四）术前讨论记录
（四）术前讨论记录是指因患者病情较 重或手术难度较大，手术前在上级医师主持 下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问 题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术 前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、讨论日期、记录者的签名等。
实用文档之江苏省住院病历质量评定标准
实用文档之"江苏省住院病历质量评定标准（2016版）"
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准
住院病历质量评定（一）（2016版）
1.住院病历质量评定包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准()
江苏省住院病历质量评定标准（）
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
说明：
1.住院病历质量评定标准包含七个部分80个条款，每份病历均需逐项全方面检验，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺点，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺点，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺点，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺点，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺点病历（即不合格病历）。
3.检验中对已发觉有一项重度缺点病历不得终止检验，仍需按标准逐项检验；每份病历检验
结束应计算总扣分数和重度缺点数目及其项目序号。
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❖ 评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项， 则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
院
病 历
（26）主要诊断不确切，依据不充分
重度缺陷
诊
（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入 院诊断或修正诊断
2/项
2/项
（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、 检查报告单
5/项
（11）上级医师审签病历不及时或漏签名， 或缺电子病历打印的纸质病历手工签名
2020/3/29
2/次
4
项目
缺陷内容
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读
（2）有两处以上明显涂改
基本 规则
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误
1/项
写不规范等
（5）使用无电子签名的计算机Word文档 打印病历
重度缺陷
（6）缺入院记录、住院病历，或非执业 医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
（7）入院记录、住院病历、首次病程录、
手术记录、出院（死亡）记录等重要记录
5/项
未在规定时间内完成
（8）其他各项记录未按规定时限完成 （除外31条内容）
缺陷内容
扣分标准
基本 规则
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或 有两处以上重要内容明显涂改；或代替、 模仿他人签名
重度缺陷
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录 有缺项，填写不完整
重度缺陷 1/处
（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、
语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书
项目 缺陷内容
住
（14）主诉与现病史不能紧密结合
院
病
（15）现病史无鉴别诊断资料
历 / 入
病 史
（16）疾病发展变化过程描述不清
院
（17）缺重要的阴性症状记录
记
录
（18）既往史中缺与主要诊断相关内容
扣分标准 5 5 5 2 2
2020/3/29
66
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体 征描述不全
《江苏省住院病历质量判定标准》
2020/3/29
11
可编辑
2013版的说明
❖ 新评定标准包括七个部分80项内容
❖ 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）
❖ 扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历
❖ 扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历
❖ 扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历
未在48小时内完成，无对新入院、危重、 诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、
重度缺陷
分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房
记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、 查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见
重度缺陷
及审签
（33）未按照规定书写各级医师查房记录
3/次
（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病 情评估记录
3
（35）病情变化时无分析、判断、处理及 结果的记录
（36）缺重要检查结果异常的分析及相应 处理意见的记录 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记 录
2020/3（/3289）缺会诊记录单或会诊单记录不规范
3/次
5 2
28 8
（26）首次病程录未在患者入院后8h内完
诊断
病程记录与护理记录
知情同意书
出院（死亡）记录
其他
总条款 2020/3/29
2013版
11
2013版 重度缺陷
4
5
0
6
0
3
0
3
1
35
9
9
3
3
1
5
0
80
18
33
2009版
7 6 5 4 3 24 6 0 0 55
2009版 重度缺陷
5 0 0 0 1 8 4 18
可编辑
2013版与2009版对比
项目
住院 病 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 病历 史 料
2
（ 21 ） 既 往 史 中 缺 与 主 要 诊 断 相 关 内 容 （包括重要脏器疾病史、传染病史、手术 1/项 外伤史、输血史、药物过敏史等）
（22）个人史、婚育史、月经史、家族史 不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录 1/项 不规范
（13）出院主要诊断选择错误
病案 首页
（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
（15）药物过敏栏空白或填写错误
扣分标准 2 5 2 2
（16）手术操作名称填写不规范或漏填
3/项
项目
缺陷内容
扣分标准
（8）缺科主任或主（副主）任医师签名
2
（9）缺主治医师或住院医师签名
2
（10）门（急）诊诊断未填写或填写有 病案 缺陷
5
2020/3/29
77
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
扣分标准
项目
缺陷内容
扣分标准
病程 记录
（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊
讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划
3/项
空洞无针对性、无主治以上医师审签等
（30）对待诊、待查的病例首次病程录中 缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
10
（31）主治医师或上级医师首次查房记录
断
项目
缺陷内容
（19）遗漏主要阳性体征
体 格
（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征
检 住查
（21）需写专科情况的病历缺专科情况
院 病
（22）专科情况记录有缺陷
历 （23）诊断不确切、依据不充分
诊 断
（24）主次排列颠倒
（25）其它主要疾病误诊、漏诊
扣分标准 5 3 2 2
重度缺陷 2 5
（28）其它主要疾病误诊、漏诊
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
院
病 历
（26）主要诊断不确切，依据不充分
重度缺陷
诊
（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入 院诊断或修正诊断
2/项
2/项
（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、 检查报告单
5/项
（11）上级医师审签病历不及时或漏签名， 或缺电子病历打印的纸质病历手工签名
2020/3/29
2/次
4
项目
缺陷内容
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读
（2）有两处以上明显涂改
基本 规则
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误
1/项
写不规范等
（5）使用无电子签名的计算机Word文档 打印病历
重度缺陷
（6）缺入院记录、住院病历，或非执业 医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
（7）入院记录、住院病历、首次病程录、
手术记录、出院（死亡）记录等重要记录
5/项
未在规定时间内完成
（8）其他各项记录未按规定时限完成 （除外31条内容）
缺陷内容
扣分标准
基本 规则
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或 有两处以上重要内容明显涂改；或代替、 模仿他人签名
重度缺陷
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录 有缺项，填写不完整
重度缺陷 1/处
（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、
语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书
项目 缺陷内容
住
（14）主诉与现病史不能紧密结合
院
病
（15）现病史无鉴别诊断资料
历 / 入
病 史
（16）疾病发展变化过程描述不清
院
（17）缺重要的阴性症状记录
记
录
（18）既往史中缺与主要诊断相关内容
扣分标准 5 5 5 2 2
2020/3/29
66
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体 征描述不全
《江苏省住院病历质量判定标准》
2020/3/29
11
可编辑
2013版的说明
❖ 新评定标准包括七个部分80项内容
❖ 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）
❖ 扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历
❖ 扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历
❖ 扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历
未在48小时内完成，无对新入院、危重、 诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、
重度缺陷
分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房
记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、 查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见
重度缺陷
及审签
（33）未按照规定书写各级医师查房记录
3/次
（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病 情评估记录
3
（35）病情变化时无分析、判断、处理及 结果的记录
（36）缺重要检查结果异常的分析及相应 处理意见的记录 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记 录
2020/3（/3289）缺会诊记录单或会诊单记录不规范
3/次
5 2
28 8
（26）首次病程录未在患者入院后8h内完
诊断
病程记录与护理记录
知情同意书
出院（死亡）记录
其他
总条款 2020/3/29
2013版
11
2013版 重度缺陷
4
5
0
6
0
3
0
3
1
35
9
9
3
3
1
5
0
80
18
33
2009版
7 6 5 4 3 24 6 0 0 55
2009版 重度缺陷
5 0 0 0 1 8 4 18
可编辑
2013版与2009版对比
项目
住院 病 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 病历 史 料
2
（ 21 ） 既 往 史 中 缺 与 主 要 诊 断 相 关 内 容 （包括重要脏器疾病史、传染病史、手术 1/项 外伤史、输血史、药物过敏史等）
（22）个人史、婚育史、月经史、家族史 不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录 1/项 不规范
（13）出院主要诊断选择错误
病案 首页
（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
（15）药物过敏栏空白或填写错误
扣分标准 2 5 2 2
（16）手术操作名称填写不规范或漏填
3/项
项目
缺陷内容
扣分标准
（8）缺科主任或主（副主）任医师签名
2
（9）缺主治医师或住院医师签名
2
（10）门（急）诊诊断未填写或填写有 病案 缺陷
5
2020/3/29
77
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
扣分标准
项目
缺陷内容
扣分标准
病程 记录
（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊
讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划
3/项
空洞无针对性、无主治以上医师审签等
（30）对待诊、待查的病例首次病程录中 缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
10
（31）主治医师或上级医师首次查房记录
断
项目
缺陷内容
（19）遗漏主要阳性体征
体 格
（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征
检 住查
（21）需写专科情况的病历缺专科情况
院 病
（22）专科情况记录有缺陷
历 （23）诊断不确切、依据不充分
诊 断
（24）主次排列颠倒
（25）其它主要疾病误诊、漏诊
扣分标准 5 3 2 2
重度缺陷 2 5
（28）其它主要疾病误诊、漏诊