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冠状动脉解剖与造影读片赵强上海交通大学医学院附属瑞金医院RCA解剖●起源：主动脉右冠窦●行程：沿右房室沟向心底行走，发出圆锥支、锐缘支；在十字交叉发出PDA(85%)；向左房室沟延伸为左室后支（RPL）。
PDA发出后室间隔支。
PDA分出可在较高位置。
●血供：窦房结（55%－60%）、右心房、心右室、房室结（90%）、后室间隔、左室（25%-35%, 后壁)RCA造影读片●LAO+CRA:远端分叉部位（AP Cra)●RAO: 主干、远端分支（头位）●侧位：RV分支、远端分叉●特征：●RCA呈C形●SAN动脉在倒U字顶端●PDA发出与之垂直的平行的后间隔支RCA （LAO+CRA)RCA (RAO)RCA (Lat): AMDist RCA (AP CRA)RCA: ConusLM●起源：左冠窦，0－10mm，很少无LM (LAD、Cx分别开口）●最佳投照：LAO+CAU/CRA, AP+CAU/CRALAD●起源：LAD的延伸（LAA下方）●行程：沿前室间沟下行达心尖，22%不到心尖。
0.5%-7.5% 心肌内●分支：间隔支，对角支，中间支37%●血供：～45%-55%LV，前璧、心尖、室间隔Cx●起源：垂直起源于LM●行程：左房室沟内●分支：OM, LPL●血供：15%-25% (左优势时40%-50%)LV, 后侧璧，前乳头肌，窦房结（38%）LCA造影读片●AP+CAU:LMCA, pLAD, Cx, dLAD●AP+CRA: LMCA, LAD, dia, septals●LAO+CRA: LMCA, LAD, dia, septals, distal Cx ●LAO+ CAU: LMCA, Cx, pLAD●特征：●LAD绕过心尖“S”形，侧位位置最高●1st间隔支粗大，垂直于LADLCA （AP CAU)LCA (AP CRA)DiagonalLCA (AP CRA)LCA (LAO)LCA (LAO CAU)冠脉优势●定义：到达心底发出PDA●右优势75%●左优势15%●均衡10%左回旋支优势冠脉互补•Large PDA→Small LAD•Huge Cx (posterolaterals)→Small RCA •Etc,etc…桥血管造影SVG-DIASVG-OMLIMA-LADLAD心肌桥冠状动脉微循环不良冠状动脉血栓冠状动脉瘘•Origin→50% RCA •Drainage:RV-41%; RA-26%; PA-17%; LV-3%,and SVC-1%.左冠起源于肺动脉冠状动脉侧枝循环•前后室间隔中的穿通支•前后降支动脉的终末支•供应心房的动脉（Kugel动脉）•圆锥动脉（Vieussem环）•回旋支-右后外侧支（右冠状动脉）•窦房结动脉-回旋支或右冠分支侧枝循环•0级：冠状动脉无造影剂显示•1级：仅细小分支显影•2级：冠状动脉心外膜段部分显影•3级：冠状动脉心外膜段完全显影侧枝循环测验谢谢！。
冠状动脉造影手术过程（一）冠脉造影的适应症冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。
有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；（二）冠脉造影的禁忌症冠脉造影的禁忌症包括：1.不能解释的发热；2.未治疗的感染；3.血红蛋白＜80g/L的严重贫血；4.严重的电解质紊乱；5.严重活动性出血；6.尚未控制的严重高血压；7.洋地黄中毒；8.既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者；9.活动性卒中患者；（三）冠脉造影的路径1.股动脉途径采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。
如果股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。
使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger技术经皮穿刺股动脉前壁。
穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。
最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。
2.桡动脉途径(1) Allen 试验Allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。
同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60 秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；经桡动脉途径的禁忌症绝对禁忌证：Allen试验异常；已知末梢动脉有阻塞性病变；需要大鞘管(>8尸)；雷诺现象；Buerger病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；相对禁忌症对侧IMA移植；(2)桡动脉鞘管植入技术1.手臂外展70°且手腕过伸，充分显露桡动脉；2. 2%利多卡因局麻。
在腕屈侧横纹近端2-3cm处进行桡动脉插管；3.采用2cm的21号针头距茎突1cm呈45°进行穿刺；4.一旦有搏动性回血，向前送入30-50加软头0.025英寸的直或成角导丝致肱动脉；5.采用4-5F扩张管预扩张桡动脉；随后通过0.036英寸的J 型导丝植入6-7F动脉鞘；6.动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米，减轻痉挛；(3)桡动脉鞘管拔除和止血术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫；6小时后可解除压力；(四)冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位1.左主干动脉解剖前降支的主要分支为对角支和间隔支。
冠脉造影的原理：冠状动脉造影的投照体位：冠状动脉造影时，投照体位以图像增强器(image intensifier)的位置而定，即从图像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。
常用术语RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部侧位: 影像增强器在患者的侧面体位示意图：冠状动脉投照体位及X线解剖：左前斜位60°时，投照从心尖穿过，为心脏的正面观右前斜30°时，投照垂直通过心脏的长轴，为心脏的侧面观由于冠状动脉造影是一个二维平面图像，同一病变在两个互相垂直的投射体位才能充分地显示清楚。
冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清楚的投照体位对病变行准确评价。
基于此病变的处理才能有的放矢，并可及时观察手术并发症。
左冠状动脉造影体位一览图右冠状动脉造影体位一览图正常冠状动脉的x线解剖示意图不同体位下的冠状动脉造影示意图冠状动脉造影详述右冠脉造影比较简单，那就先说一下右冠造影。
右冠状动脉常用投照体位：常用体位LAO：观察RCA开口、起始部至后降支RAO：观察RCA中段AP＋CRA ：观察RCA远端分支及其开口情况右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45°右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；The left anterior oblique view (LAO straight) shows the proximal and midportions of the right coronary artery (RCA) as well as the acute marginal branches (AM) and termination of the RCA in the posterior left ventricular branches (PLV).机位图示意图解剖图造影图解剖与造影对比图2右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）右冠状动脉象字母“L”,观察RCA中段；The 30-degree right anterior oblique view (RAO) shows the midportion of the RCA, the conus branch, and the course of the PDA.机位图示意图解剖与造影对比图1右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra）20o右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；右冠状动脉常用投照体位左前斜位（LAO）+ 头位（Cra）20°The 60-degree left anterior oblique view with 25 degrees of cranial angulation (LAO cranial) shows the midportion of the RCA and the origin and course of the posterior descending artery (PDA).左冠造影体位:右前斜+足(肝位)、RAO＋CAU右前斜+头(右肩位)、RAO＋CRA左前斜+头(左肩位）LAO＋CRA左前斜＋足(蜘蛛位）、LAO＋CAU正位头、AP＋CRA正位足、AP＋CAU左侧位90°主要观察内容：1）左前斜头位（左肩位LAO 45°+Cra 25°）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（正位头位AP+Cranial 25°-35°）观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；3）右前斜头位（右肩位RAO 30°+Cra 25°-35°）观察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO 30°+Cau 20°-25°）观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Cau 25°-35°）观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO40°-45°+Cau 30°）观察左主干及三分叉部位。
