冠状动脉的解剖与冠脉造影

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冠脉造影术PPT课件

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冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右
侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检
者左侧或右侧且斜向观测心脏；
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冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
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左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部
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左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
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冠状动脉示意图
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左冠脉解剖
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左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。
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左前降支（LAD）
沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，
止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。
左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；

冠状动脉造影PPT课件

经股动脉穿刺
主要器械
冠状动脉血管解剖示意图
1.左主干
12.圆锥支
2.前降支近段 13.右冠状动脉近段
3.前降支中段 14.右冠状动脉中段
4.前降支远段 15.右冠状动脉远段
5.第一对角支 16.房室结动脉
6.第二对角支 17.后降支
7.盘旋支近段 18.左心室支
8.盘旋支远段 19.右心室支
9.钝缘支
20.锐缘支
10.后降支
21.室间隔穿支
11.窦房结动脉 22.左心房支
左冠脉解剖
右冠脉解剖
左冠脉造影的操作过程
右冠脉造影的操作
冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧
或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于
受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；

头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；
右前斜+头位〔右肩位〕：从受检者右肩观测心脏；
左前斜+头位〔左肩位〕：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+足位〔肝位〕：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+足位〔脾位、蜘蛛位〕：从受检者脾区观测心脏；
右前斜〔RAO〕30º+足位〔Cau〕20º〔肝位〕观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支〔OM〕开口和体部；
5、严重的肝、肾功能不全者； 6、出血性疾病如出血和凝血功能障
碍患者 7、严重的外周血管疾病
8、发热及重度感染性疾病 9、其它原因：急性心肌炎，感
染性心内膜炎
冠状动脉造影术前准备
1、向病人及家属说明冠状动脉造影检查的必要性及可能出现的并发症，以消除顾虑，并取得病人的合作，签手术同意书；

冠状动脉造影基础和图像解析

➢ 指一段心外膜血管走行在心肌内。 ➢ 几乎总发生在左前降支。 ➢ 发生率5%-12%。 ➢ 一般没有血流动力学意义。
冠状动脉解剖变异
－－壁冠状动脉（心肌桥）
冠脉造影病变形态
➢向心性狭窄 ➢偏心性狭窄 ➢不足狭窄狭窄长度不不小于10毫米 ➢管状狭窄狭窄长度介于10~20毫米间 ➢弥漫性狭窄狭窄长度不小于20毫米 ➢管腔不规则狭窄程度不不小于50%旳病变 ➢管腔闭塞 ➢钙化病变点片状、条索状、管状 ➢扭曲、成角 ➢开口病变 ➢分叉病变
➢经桡动脉
➢CLS ™
➢Kiesz™ Left
➢Voda Left®
➢QCurve™
➢IM C
➢股动脉
➢allRight ™
➢Kimny ™
➢Muta ™ Left
➢Mann™ IM
➢Radia l
➢Muta ™ Right
➢桡动脉
导管外径尺寸大小旳换算表
➢FRENCH
➢1 FR ➢2 FR ➢3 FR ➢4 FR ➢5 FR ➢6 FR ➢7 FR ➢8FR ➢9 FR
➢沿途分支：对角支（一般为13支）、间隔支。
➢供血范围占左心室旳4555%。
左盘旋支（Left circumflex artery，LCX）
➢从左主干发出后沿左侧房室沟下行至后十字交叉。
➢沿途分支：钝缘支、窦房结支。
➢供血范围占左心室旳1525%。左优势型时可达4050%。
右冠状动脉（Right coronary artery，RCA）
冠状动脉造影原则体位（左冠）
➢ 较全方面旳显示左冠
➢ LCX开口、全程及 OM
➢ LM开口、体部
冠状动脉造影原则体位（左冠）
头位20－30度

冠状动脉的ct解剖文档

均衡型
（Balanced）
➢ 均衡型：右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。
➢ 简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。
均衡型
（Balanced）
右圆锥支
（Right Corus Artery）
（Right Dominance）
➢ 右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉处分出后降支后向左室隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。
➢ 简单的说就是：RCA粗而长，其后降支供应部分左心室后壁和室间隔后部。
右优势型
（Right Dominance）
右冠走行于右心室圆锥部和主动脉之间而受到挤压
左主干起源于右冠窦
单只冠状动脉
右侧冠状沟内未见血管影，LCX粗大，经房室交点进入右侧房室沟
心肌桥
（Myocardial Bridging，MB）
➢ 正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。
short axis view
2-chamber view
3-chamber view
4-chamber view
冠状动脉的解剖变异
➢ 优势冠状动脉 ➢ 圆锥动脉起源 ➢ 窦房结动脉起源 ➢ 房室结动脉起源 ➢ 后降支的解剖变异 ➢ 左主干短小或缺如
➢ 中间支（Ramus medianus）
前降支，LAD
对角支
（Diagonal Branches，D）

冠状动脉造影

STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg，2次/日（I，B）；或氯吡格雷600mg 负荷量，以后75mg/日，至少12个月（I，A）。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。
.
5.2.抗心绞痛药物:
包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般情况下 ,患者应继续口服原有的常规用药 ,不必仅仅为了介入操作而另加特殊药物。
但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息, 因而具有一定的局限性.
.
冠状动脉造影的适应证
以确立冠状动脉疾患诊断为目的
1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；
2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；
.
“心”畅无阻……
.
7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、
警察、运动员及消防队员等或医保需要；
.
8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：
1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄>40岁或有胸痛症状者；
2）老年性心瓣膜病换瓣手术前； 3）心室壁瘤手术前； 4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前； 5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转
位等可能合并先天性冠状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉
病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。
.
以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的
1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；

《冠脉造影术》PPT课件

蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部
冠造常用穿刺部位
股动脉
肱动脉
桡动脉〔最常用〕
冠脉造影导管
套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段 -靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力管身 -导管的主体局部头部近端 -用以支持造影导管的插入头部远端 -造影导管头部最柔软的末端侧孔 -使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时
血管及病变部位确实定狭窄程度的测定冠脉病变形态学分类冠状动脉血流分级
狭窄程度测定
计算机辅助的定量分析法〔QCA〕：以造影导管为参考〔通常选用5F造影导管，1F=0.33cm〕，通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
冠状动脉造影
定义
冠状动脉造影是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进展的放射性影像学检查，属介入性诊断技术。
冠状动脉解剖学特点
冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干
12.圆锥支
2.前降支近段
13.右冠状动脉近段
3.前降支中段
14.右冠状动脉中段
禁忌症
冠造常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨。左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直。左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏。
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部。右前斜+头位〔右肩位〕：从受检者右肩观测心脏。左前斜+头位〔左肩位〕：从受检者左肩观测心脏。右前斜+足位〔肝位〕：从受检者肝区观测心脏。左前斜+足位〔脾位、蜘蛛位〕：从受检者脾区观测心脏。

冠状动脉造影术及其护理ppt课件

6. 休息与活动
7. 生活护理
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22
术后不良反应的观察及护理
1、腰酸，腹胀：活动另一侧肢体、热敷、按摩等
2、栓塞：注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变
3、穿刺部位出血或血. 肿：严密观察伤口情23
术后不良反应的观察及护理
4、尿潴留（1）术前训练（2）心理疏导（3）诱导排尿（4）导尿术
定期检测血小板、出凝血时间的变化。
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25
The End
Thank You!
.
26Leabharlann 冠状动脉造影术及其护理##大学护理学院 @##
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1
主要内容
➢ 冠状动脉的解剖 ➢ 冠脉造影的定义 ➢ 冠脉造影的适应症及禁忌症 ➢ 冠脉造影的术前及术后护理
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2
心脏的血管：冠状动脉
前面观
右冠状动脉
左冠状动脉主干左冠回旋支第一及第二钝缘支左冠前降支第一对角支
第二对角支
.
3
心脏的血管：冠状动脉
.
11
➢ 经股动脉冠脉造影操作顺序：
股动脉→ 腹主动脉 → 降动脉→ 主动脉根部→ 左右冠状动脉口
.
12
➢ 经桡动脉造影操作顺序：
桡动脉→ 肱动脉→ 锁骨下动脉→头臂干 →升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口
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13
冠状动脉造影的适应症
1：对药物治疗中心绞痛仍较严重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。
.
6
.
7
左冠状动脉造影正常影像
左冠造影正常影像
.
8
右冠状动脉造影正常影像
.
9
冠状动脉的异常情况

冠脉造影

冠脉造影的原理：冠状动脉造影的投照体位：冠状动脉造影时，投照体位以图像增强器(image intensifier)的位置而定，即从图像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。

常用术语RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部侧位: 影像增强器在患者的侧面体位示意图：冠状动脉投照体位及X线解剖：左前斜位60°时，投照从心尖穿过，为心脏的正面观右前斜30°时，投照垂直通过心脏的长轴，为心脏的侧面观由于冠状动脉造影是一个二维平面图像，同一病变在两个互相垂直的投射体位才能充分地显示清楚。

冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清楚的投照体位对病变行准确评价。

基于此病变的处理才能有的放矢，并可及时观察手术并发症。

左冠状动脉造影体位一览图右冠状动脉造影体位一览图正常冠状动脉的x线解剖示意图不同体位下的冠状动脉造影示意图冠状动脉造影详述右冠脉造影比较简单，那就先说一下右冠造影。

右冠状动脉常用投照体位：常用体位LAO：观察RCA开口、起始部至后降支RAO：观察RCA中段AP＋CRA ：观察RCA远端分支及其开口情况右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45°右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；The left anterior oblique view (LAO straight) shows the proximal and midportions of the right coronary artery (RCA) as well as the acute marginal branches (AM) and termination of the RCA in the posterior left ventricular branches (PLV).机位图示意图解剖图造影图解剖与造影对比图2右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）右冠状动脉象字母“L”,观察RCA中段；The 30-degree right anterior oblique view (RAO) shows the midportion of the RCA, the conus branch, and the course of the PDA.机位图示意图解剖与造影对比图1右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra）20o右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；右冠状动脉常用投照体位左前斜位（LAO）+ 头位（Cra）20°The 60-degree left anterior oblique view with 25 degrees of cranial angulation (LAO cranial) shows the midportion of the RCA and the origin and course of the posterior descending artery (PDA).左冠造影体位:右前斜+足(肝位)、RAO＋CAU右前斜+头(右肩位)、RAO＋CRA左前斜+头(左肩位）LAO＋CRA左前斜＋足(蜘蛛位）、LAO＋CAU正位头、AP＋CRA正位足、AP＋CAU左侧位90°主要观察内容：1）左前斜头位（左肩位LAO 45°+Cra 25°）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（正位头位AP+Cranial 25°-35°）观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；3）右前斜头位（右肩位RAO 30°+Cra 25°-35°）观察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO 30°+Cau 20°-25°）观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Cau 25°-35°）观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO40°-45°+Cau 30°）观察左主干及三分叉部位。

冠脉CTA读片(非常经典)

冠脉造影示：管腔未见明显狭窄
狭窄程度判断：误区二
重度钙化
大钙化斑块，CTA 存在开花状伪影，无法判断官腔狭窄真实程度，常被误判为重度狭窄。
.
狭窄程度判断：误区三
错层伪影
由于摒弃不良或心律不齐，呈现阶梯状的错层伪影，表现为长抽位上血管突然断开，常易误判为血管狭窄。
.
冠脉CTA总结
选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。
.
CPR为什么看多个图像呢？
水平切
垂直切
斜切
漏掉斑块
发现斑块
低估斑块
因为，当斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应斑块的大小，有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。
.
CPR只能看指定血管
左图：LAD重建图
右图：D1重建图
右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断LAD血管病变情况。 .
1. 重建模式：
表面成像VR：看大体，不看狭窄。曲面重建CPR：看指定血管，看狭窄。冠脉探针：结合曲面重建，看横截面。
2. CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，判断管腔狭窄准确。
3. CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA可能存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。此时，可选择冠脉造影。
.
谢谢！
.
冠脉CTA的诊断效能
.
.
斑块分析二：混合斑块
冠脉 CTA
LAD
冠脉造影
冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄，两者结果吻合。
.
斑块分析三：小钙化斑块
曲面重建
LAD
冠脉探针
钙化
管腔
管腔：
图像中央白色较亮的高密度影

冠脉造影(超全)

选择性冠脉造影：
将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影
6
术前准备工作
7
冠状动脉造影的血管径路

股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开

8
股动脉解剖和穿刺
9

股动脉穿刺的弊端
外周血管弯曲时操作困难甚至失
败局部并发症
制动引起的问题

减少并发症的措施
10
导管选择及导管输送
29
UC200004871EN
Lateral Left Takeoff
JL 4.0
EBU 4.0
Other Recommendations: AL
30
Superior Left Takeoff
FL 3.5
EBU 3.5
Other Recommendations: Champ 1.5; MAC
31
（蜘蛛位）
59
左冠造影体位— AP Caud30°
（正位足）
60
左冠造影体位 — Left Latetal
61
RAO 30 + CAUD 45
体位不同测量长度不同
LAO 30 + CRAN 35
17.96 mm
LAO 58 + CAUD 45
14.92 mm
62
6.16 mm + 5.04 mm
24
“ 冒烟 ” 判断导管大小
25
Coronary Ostial Takeoffs
Lateral Inferior Superior
26
导管血管同轴性
27
左冠 “ 插管 ”
1
2
1
2

冠状动脉造影手术过程

冠状动脉造影手术过程（一）冠脉造影的适应症冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。

有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；（二）冠脉造影的禁忌症冠脉造影的禁忌症包括：1．不能解释的发热；2．未治疗的感染；3．血红蛋白<80g/L的严重贫血；4．严重的电解质紊乱；5．严重活动性出血；6．尚未控制的严重高血压；7．洋地黄中毒；8．既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者；9．活动性卒中患者；（三）冠脉造影的路径1．股动脉途径采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。

如果股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。

使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger技术经皮穿刺股动脉前壁。

穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。

最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。

2．桡动脉途径（1）Allen试验Allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。

同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；经桡动脉途径的禁忌症绝对禁忌证：Allen试验异常；已知末梢动脉有阻塞性病变；需要大鞘管（>8F）；雷诺现象；Buerger病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；相对禁忌症对侧IMA移植；（2）桡动脉鞘管植入技术1．手臂外展70°且手腕过伸，充分显露桡动脉；2．2%利多卡因局麻。

在腕屈侧横纹近端2-3cm处进行桡动脉插管；3．采用2cm的21号针头距茎突1cm呈45°进行穿刺；4．一旦有搏动性回血，向前送入30-50cm软头0.025英寸的直或成角导丝致肱动脉；5．采用4-5F扩张管预扩张桡动脉；随后通过0.036英寸的J型导丝植入6-7F动脉鞘；6．动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米，减轻痉挛；（3）桡动脉鞘管拔除和止血术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫；6小时后可解除压力；（四）冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位1．左主干动脉解剖前降支的主要分支为对角支和间隔支。

冠状动脉造影-PPT课件

左冠状动脉的解剖
右冠状动脉的解剖
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•
冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价有无冠状动脉病变、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价[2]。
• 注意观察足背股动脉搏动情况，因穿刺股动脉植入动脉鞘管，可有股动脉血栓形成。如术侧足背动脉搏动明显减弱或较术前减弱，应考虑股动脉血栓形成，结合肢体皮肤温度及颜色，迅速做出判断，及时发现并通知值班医生。动脉血管鞘拔除后要加压包扎，并用1 kg沙袋按压8 h。应用抗凝剂时要特别注意，有无穿刺部位出血及皮下血肿情况。除注意局部穿刺部位出血外，还要观察身体各部位有无出血倾向，尤其是消化道溃疡出血。
• 经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗，因其具有易于止血、不需要卧床、术后恢复快、迷走神经反射发生率低、出血及周围血管并发症少、不影响抗凝或溶栓药物的应用，现已被广泛应用。而寻求一种安全可靠、操作简单方便、病人耐受性好的止血的装备成为需要搜索的问题。
• 目前经桡动脉穿刺行冠脉介入手术后多采用“8”字绷带加压包扎和桡动脉压力止血器两种止血方法。桡动脉压力止血器在经桡动脉路径行冠状动脉造影术后的止血应用上有很好的安全性及有效性[3]。
•
目前冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。

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冠状动脉分段标准
根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分段标准
15段
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15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl精)品: 课5件-40.
进入引导钢丝应在透视下完成,尤其是上肢或下肢应用超滑导丝时.避免进入小分支血管而发生夹层或穿破.
全程应轻柔的推送导丝,如果遇到阻力,可轻轻抽回导丝,并加以方向旋转,再试进入;如果仍难以通过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动脉走行观察;如果仍无法进入可更换导丝或将导管送至附近进行方向辅助引导.
射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是
决定冠脉血流的两个十分关键性因素。
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冠状动脉与心脏供血关系
右房、右室：由右冠状动脉供血。左室：其血液供应50%来自于左前降支，
主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。
冠状动脉的解剖与冠脉造影
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定义
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。
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冠状动脉的功能
冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。
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冠状动脉如何供血？
左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层 (心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。
冠状动脉开口异常
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心肌桥与壁冠状动脉
冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。
心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
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冠状动脉造影中的各种技巧
钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。
左室后支：分布于左室膈面的外侧部。左房支：从LCX近侧端发出左房前支、
左房中间支、左房后支。向左房供血。 40%的左房前支供应窦房结。
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右冠状动脉（RCA）：开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处，分成后降支和左室后支。直径约2~7mm。
顺利进入钢丝后方可进入鞘管送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转
以减少阻力.
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桡动脉穿刺部位
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桡动脉穿刺技巧
➢选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. ➢进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 ➢尽量避免反复试穿
➢ 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 ➢穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 ➢插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转
针尖有动脉搏动感进针,尽量不要刺穿动脉的后壁
穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向股外侧移动探查
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股动脉穿刺技巧(2)
不可盲目或粗暴送入钢丝,适当调整穿刺针上下或左右位置或轻轻旋转针头,如进入后有阻力应在透视下调整钢丝位置.
钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端与动脉搏动一致的跳动,证实在动脉内.
导管初到位置: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝
通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进
入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠
状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管
前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出 8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
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左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（ posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。
如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引导钢丝或旋转导管加强导管支撑力.
发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹
层的部位.
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冠状动脉造影技巧
造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度冠状动脉开口部位开口方向合理选择导管.
导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固定引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉.
锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。
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后降支（posterior descending artery， PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。
如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉壁的前方,位置改变.
经桡动脉导管进入左冠到位技术
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右冠状动脉造影导管的选择与应用技巧
在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口方向;
如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择 AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管;
★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟
止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影
时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确
定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近
。
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左前降支动脉分段： ★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支
动脉或第一对角支动脉发出处。 ★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降
支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。 ★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。
➢插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大
➢进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能送鞘管.
➢如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘
管.
引导钢丝送入技巧
导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉开口附近,引导钢丝应伸出导管的头端4-6厘米.
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冠状动脉的类型（Schlesinger 分类）
右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。
均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。
左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。
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左冠状动脉造影导管的选择与应用技巧
在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向;
如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管;
如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5
左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。
房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。
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CRA90°
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冠状动脉正常解剖
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右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约 50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。
窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。
右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。
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左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。
对角支（diagonal）：从LAD发出3~5支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。
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右侧面观
C T L C A
冠状脉分段（国内）
右冠状动脉分段：
★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。
★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。
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冠状动脉与心脏供血关系
室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。
传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。