经济困难认定表

1 各系:

根据山西省教育厅、财政厅、民政厅、人社厅、扶贫开发办公室、残疾人联合会六部门联合印发的关于印发《山西省教育厅等六部门家庭经济困难学生认定办法》的文件通知（晋教财[2019]99号），普通高校认定家庭经济困难学生时，学生本人要自愿提出申请，如实填写综合反映学生家庭经济情况的认定申请表，并按时向学校提交。属建档立卡贫困家庭学生、城乡最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤弃学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生、残疾人子女等情况学生，需提交相关佐证材料，由学校核对，复印件由学校存档备查。申请人应当对提交申请的信息和材料的真实性负责。

根据文件精神，需要申请的学生要本着认真负责的态度填写新的《家庭经济困难学生认定申请表》，九类特殊群体类型的学生要提供证明材料。不方便提供原件的卡（证）之类证明，可以提供有发卡（证）单位盖章的复印件，方便学院检查、存档。

刚刚收到省教育厅文件，原学生处网站的旧表废弃，改用新表，希望大家在暑假期间办好此事。

附：新《家庭经济困难学生认定申请表（样表）》

2

附件2

家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号

学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月

相片 身份

证号 户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍） □城镇 □农村

家庭基本情况 家庭

情况 家庭人口数 家庭成员在学人数

户籍

地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政

编码 联系人 联系电话

家庭成员情况（直系亲属） 姓名 与学生

关系 年龄 工作（学习）单位 联系电话 从业

情况 文化程度 年收入（元） 健康

状况

特殊群体类型 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否

河南省家庭经济困难认定申请表

学校：院系：专业：年级：班级：

基本情况 姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证 号码

家庭 人口

手机号码

庭讯息

家通信 详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入

（元） 健康状况

殊体型

特群类 建档立卡贫困家庭学生：□是□否：最低生活保障家庭学生：口是□否：

特困救助供养学生：口是□否；孤儿：口是口否：事实无人抚养儿童：□是□否： 烈士子女：口是□否：残疾学生：□是口否：残疾人子女：口是口否。

其他： ________________________________________________________________________

响庭济况关息

影家经状有信 家庭人均年收入 ___________ 元。

家庭遭受自然灾害情况： _______________________ 。家庭遭受突发意外事件： ___________________________ 0

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： _______________________________________________________________ 。

家庭成员失业情况： ___________________________ 。家庭欠债情况： ________________________________________ 0

其他情况： ________________________________________________________________________________________ O

人监人诺

本或护承 承诺内容：

学生本人

（或监护人）

签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

湖北三峡职业技术学院经济困难学生认定申请表

二级学院：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 家庭人均

年收入 元

专 业

年 级 班级 在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议 推荐档次 A类.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日 B类.家庭经济困难 □

C类.家庭经济特殊困难 □

认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□

同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）

注：

— 1 — 附件2

商丘市家庭经济困难学生认定申请表

学校： 年级： 班级： 申请日期：

基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯

身份证号 码 家庭人口 手机号码

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困救助供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否；

烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否。

其他： 。

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

本人或监护人承诺 承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

班级审核意见:

（班主任签字） 学校评审小组意见：

（评审小组人员签字） 学校审核意见：

（学校盖章）

年 月 日

注：1.本表用于义务教育阶段家庭经济困难学生认定，可复印。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”