股骨头坏死的诊断

股骨头坏死

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病

定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

诊断标准

专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。

一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。

各诊断方法要点

可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。

一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。

体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。

．．　．．．　Ｍ　Ｅ曩Ｄ薯ＩＣＡ｜　Ｌ　Ｒ　Ｅ薯Ｓ譬ＥＡｊｉＲ　Ｃ曩Ｈ童影礞与检验　－－　＿一≯曩曩。曩　誊≯　∥ｊ　ｌ｜曩　ｇ｜｜曩誊≯　ｌ曩。　髫｜　重奢蓦善≯枣露：０｜　曩！誓｜　主蕾一Ｉ｜　股骨头缺血坏死的Ｘ线诊断　于全德　宓兵　潍坊市第六人民医院ＣＴ室（山东　潍坊２６１０２１）　淄博市第四人民医院ＣＴ室　【关键词】　股骨头缺血坏死；Ｘ线摄影；体层扫描　收集笔者所在医院２００３年以来确诊为股骨头缺血坏死的一　组病例共２６例报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料男１８例，女８例。年龄２０—５６岁，平均３８岁。　病程３０天～５年。临床表现为髋关节疼痛，功能障碍及跛行，活　动后加重。查体“４”字征阳性。病因为外伤史５例，长期饮酒９　例，长期使用激素类药物７例。　１．２检查方法　全部病例均摄Ｘ线片、ＣＴ扫描。照相条件　７Ｏ　ｋｖ、５０　ｍＡＳ、滤线器。ＣＴ为ＣＴ／ｅ螺旋ＣＴ，层厚２　ｍｍ，间隔　２　ｍｒｒ　２结果　２．１　ｘ线平片股骨头外形正常６例，骨小梁增粗模糊５例，股　骨头囊状改变８例，骨皮质不连续７例，股骨头变形６例，髋关节　脱位１例，２例漏诊。　２．２　ＣＴ扫描股骨头星芒征变形，呈高密度的斑片状９例，骨　小梁增粗５例，低密度囊状改变１３例，股骨头皮质断裂７例，股　骨头变形及髋关节退行性改变１　１例。　２．３分期０期：临床有轻微症状，影像学表现正常。本组无。　１期：表现正常或有轻微变化。如骨小梁模糊增粗，有小片状骨　质稀疏。ｘ线平片２例，ＣＴ４例。２期：股骨头呈星芒状消失，可　见小囊状影。ｘ线平片８例，ＣＴ１４例。３期：斑片状高密度死骨，　骨皮质断裂，塌陷，股骨头变扁。Ｘ线平片１３例，ＣＴ１５例。４期：　在股骨头变形的基础上，出现退行性改变。ｘ线平片６例，　ＣＴ８例。　３讨论　３．１发病原因股骨头缺血坏死的主要原因是血液供应障碍，　股骨头缺血。大多研究认为引起缺血的因素分创伤性和非创伤　性两大类。髋关节的外伤和股骨颈骨折易损伤股骨头供血血管，　骨骼营养中断，造成股骨头缺血坏死。非创伤性因素多与长期使　用皮质激素及长期酗酒有关。有报道认为：股骨头内毛细血管扩　张，血流瘀滞，骨髓内压力升高及血管内微血栓形成，使骨骼　缺血。　３．２　Ｘ线平片及ＣＴ检查的意义笔者认为Ｘ线平片虽然敏感　性较低，但对于股骨头缺血坏死的３～４期病变发现率较高，显示　病变部位准确且经济方便，是该病诊断和分期的常规检查方法，　ＣＴ对于股骨头缺血坏死的早期骨小梁的增粗、囊状改变及轻微　的皮质塌陷检出率较高，可作出２期病变的诊断。对于早期股骨　头缺血坏死须依靠ＥＣＴ和ＭＲＩ诊断。　【收稿日期】２００９—１１—２３　骨近皮质区见新月形透亮影或内部有密度减低区（裂隙征）　，　周围有斑片样或带状硬化线１８例，股骨头皮质断裂（台阶征）成　角和基底处平行的双皮质影（双边征）。股骨头病灶碎裂增生，　股骨颈下方皮质增厚或髋臼关节增生硬化。关节内侧间隙增宽　ｌ４例，股骨头基底部病理骨折７例。　２．２　ＡＮＦＨ的ＣＴ表现　股骨头骨质吸收呈星形结构　，“星　征”１８个病灶，其它表现类似ｘ线平片。能显示典型的股骨头坏　死，皮质骨折，中断及塌陷，股骨头变形，增大。囊变的透亮区“新　月征”及硬化。　２．３　ＡＮＦＨ的ＭＲＩ表现主要表现为股骨头前下方负重面下股　骨颈的弥漫性信号异常，Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２Ｗ１及Ｆｔ：Ａｍ为高信　号，关节周围的积液囊肿。股骨头周围有低信号带环绕为特征，　出现线样低信号，本组病例见“靶征”６个病灶，“双线征”５个病　灶，“单线征”８个病灶。４个表现为软骨下小片状低信号。　３结论　根据以上ＡＮＦＨ分期及ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ三者对ＡＮＦＨ敏感性　比较，结果：Ｏ～Ｉ期Ｘ线、ＣＴ表现为阴性，ＭＲＩ可显示有异常改　变；ＩＩ～ＩＶ期均可有异常的典型表现，所以ｘ线、ＣＴ早期诊断　ＡＮＦＨ有一定限度，虽然ｘ线敏感性较低，但其操作简便，费用低　廉，在显示股骨头全貌、骨关节面、髋关节间隙方面仍优于ｃＴ和　ＭＲＩ，可作为ＡＮＦＨ的首选检查和随访检查手段，ｃＴ的断面图像　能较好地显示病灶的大小、位置及细微结构，能显示普通ｘ线不　能检出的小病灶，可弥补普通ｘ线检查的不足，对股骨头坏死的　改变，如硬化、软骨下及皮质下的骨折敏感性高。ＭＲＩ能显示骨　头缺血性坏死早期的骨髓水肿、坏死及肉芽浸润，但对骨质的细　微结构改变及钙化不如ＣＴ。本组３０例ＡＮＦＨ有８例Ｘ线、ＣＴ　检查为阴性，而ＭＲ１表现为阳性，所以，ＭＲＩ对ＡＮＦＨ的早期发　现敏感性高。对普通ｘ线及ＣＴ检查未发现异常而临床高度怀　疑ＡＮＦＨ的病例，最后依靠ＭＲＩ进行确诊。通过对本组的研究，　笔者认为ＭＲＩ是早期诊断ＡＮＦＨ最准确、最敏感的检查方法。　对疑似ＡＮＦＨ的病例应同时进行ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ的检查，以便正　确分期，提供最佳的治疗方案，并对预后进行较好地评估。　参考文献　［１］陈邦森，等．磁共振诊断学．人民卫生出版社，２００１．８０６—８０７．　［２］沈天真，等．全身ＣＴ和ＭＲＩ诊断．上海医科大学出版社，　】９９３．７６１—７６４．　【收稿日期】２００９—１２—１８

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股骨头坏死的影像诊断

作者：洪娟

来源：《现代养生·下半月》2014年第03期

【摘 要】方法：对我院2011年3月到2014年1月入院的52例股骨头坏死病例进行影像学特征及表现进行分析。结果：52例股骨头缺血坏死病例经综合影像学分析，将病人分为Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ9例，结果与手术和病理对照结果基本上相一致。结论：用MRI，同时可以辅助X线平片和CT检查进行检查的影像学分析的方法可以在早期可以很好诊断股骨头坏死。

【关键词】股骨头坏死；影像学；诊断

股骨头坏死是一种常见的由于骨折、激素或酗酒等多种可能原因引发的股骨头供血出现阻碍甚至骨细胞死亡的骨科病变。因为股骨头坏死与别的髋关节疾病在临床初期症状体征十分相似，很难进行区分而导致诊断失误，贻误治疗的最佳时机，最终有股骨头塌陷的危险。所以，在早期就能借助影像学的方法确诊股骨头是否坏死，采取最恰当的治疗方法对于提高股骨头坏死治疗的疗效有十分积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2011年3月-2014年1月入我院接受治疗的52位股骨头坏死患者，年龄范围为11～73岁，平均年龄为37岁。患者中男性患者35人，女性17人，单侧股骨头坏死的23例，两侧患病的患者为29例。对患者进行了询问调查，其中5例有股骨头骨折史，27例有激素过量使用史，15例有较长年限的酗酒情况，1例髋关节先天发育不良，还有2例发病原因不明。

1.2 方法

全部的股骨头坏死52病例都采用X线平片检查，其中38例另外进行CT检查，26例另行进行MRI的检查。所有检查的结果都由2位有丰富影像摄影经验的医生进行双盲判定。

2 结果

2.1 X线平片检验

股骨头坏死的分型标准，我们参照的是1992年国际骨循环学会的五分期分型准则。X平片、CT、MRI的结果基本上可以分为0～IV期。X线平片分期：0期：活体检测结果显示为坏死，X线平片检查为正常；I期：股关节表面完好无塌陷，骨小梁区域模糊，表现有骨质疏龙源期刊网

．５２．　诊断治疗　诊断水平。因其主要与肝脏恶性肿瘤相鉴别，故提高肝海绵　状血管瘤的诊断水平有着较大的临床意义。　１．材料与方法　（１）一般资料ｔ现有１９９８年３月一　２００１年１１月间的肝海绵状血管瘤３６例（直径０．５—　１７．５ｃｍ）。３６例中，男性７例，女性２９例，年龄范围２２—　７６ｙ，平均年龄４９ｙ。其中１０例经手术病理证实，其余２６例　经影像学（ＤＳＡ，肝动脉造影）和临床资料诊断证实。　（２）ＣＴ检查：扫描机器为Ｓｏｍｏｔｏｍ　ＡＲ．ＳＰ螺旋ＣＴ　机，且配置ＭＣＴ压力注射器，扫描参数选择准直度为　１０ｍｍ，Ｐｉｔｃｈ值为１．５。检查前禁食４ｈ，ＣＴ扫描前３０ｍｉｎ　口服２％泛影葡胺８００－－－１０００ｍｌ，扫描时，患者仰卧位，先　行膈面开始的全肝平扫，然后分别行动脉期，静脉期，延迟　期扫描。增强动脉于２５—３０ｓ开始扫描，静脉期于６５—７０ｓ　开始扫描，延迟期于１０—１５　开始扫描，造影剂采用高压注　射器单相注射，注射速率为２．５—３．０ｍｌ／ｓ，选用欧乃派克　（３００ｍｇＩ／ｍ１），总量按１．４ｍｌ／ｋｇ体重计算，一般总量为　７５—８５ｍ．每次全肝扫描时间为１５—２５ｓ。　（３）ＣＴ图像分析：根据动、静脉期图像中病灶与周围　肝实质密度的对比将病灶分为四种强化类型：均匀高密度、　不均匀高密度，等密度，低密度。病灶与肝组织的ＣＴ值测　定选择兴趣区２Ｏ一４０ｍｍ，病灶选取其中心层面进行测定。　分析病灶时，选择平扫，动脉期，静脉期，延迟期同一层图　像进行分析。　（４）统计分析采用Ｘ２检验（略）。　２．结果　（１）３６例共检出５１个肝海绵状血管瘤病　灶，经统计学分析，动脉期，静脉期，延迟期的检出率较双　期高（Ｐ＜０．０５）。　（２）本组肝海绵状血管瘤中，６９％（３５／５１）的肝海绵　状血管瘤动脉期呈边缘强化的高密度（与同层次动脉密度相　似）且门静脉期亦为高密度影，２３％（１２／５１）的肝海绵状　血管瘤动脉期呈低密度且门静脉期为略高或等密度，８％　（４／５１）的肝海绵状血管瘤动脉期及门静脉期均为低密度。　（３）本组螺旋ＣＴ三期扫描的正确率为９６％，１例１病　灶误诊为原发性肝癌。　３．讨论１９８９年螺旋ＣＴ问世，其连续快速扫描和容　积数据采集成像技术的应用，使ＣＴ对全肝各期的扫描成为　可能，肝脏内局灶病变的检出率明显提高。本研究显示，动　脉期，静脉期，延迟期对肝海绵状血管瘤的检出率明显高于　平扫及双期扫描。由此可见，肝海绵状血管瘤的延迟期必不　可少，与文献报道一致。研究显示，肝脏螺旋ＣＴ扫描动、　静脉期，延迟期强化时相的影响因素有：扫描方式，造影剂　用量与注射速率，患者年龄及肝脏本身有无其它器质性病变　等因素。此外，ＣＴ图像窗宽，窗位的调节对病灶检出率有　较大影响，特别是较小的病灶，由于部分容积效应的存在．　使其与周围组织对比降低。研究显示，肝脏海绵状血管瘤多　为单发，形态多为圆形，椭圆形，平扫低密度，境界清楚，　密度均匀，增强早期病灶边缘呈高密度强化，增强区域进行　性向病灶中央扩散，延迟扫描为等密度充填。较大的病灶，　中心区域始终不能充填（趋于充填），显示为更低密度，与　手术病理对照，它代表疤痕组织，血栓形成或出血灶。部分　小的血管瘤早期强化不明显，延迟扫描则为诊断之重点。本　组三期扫描的定性准确率为９６％（４９／５１），与文献报道相　医用放射技术杂志　２００２年　第１１期　总２０７期　似。　总之，螺旋ＣＴ对肝海绵状血管瘤的诊断有很大价值，　为提高其敏感性和特异性，动、静脉期及延迟期应作为常　规。　（收稿：２００２—０４—０１）　股骨头无菌坏死的影像诊断　诸城市人民医院（２６２２００）王志强　王建义孙彬彬　股骨头无菌坏死在临床上为一常见病，有多种影像检　查方法可对其做出诊断，比如Ｘ线片、ＣＴ、ＭＲ、ＥＣＴ、　ＵＳ等。在临床上常用的有ｘ线片、ＣＴ、ＭＲ。为比较这几　种检查在股骨头无菌坏死诊断中的价值，我们收集了自　１９９８年３月至２００１年ｌ２月在我院诊断为股骨头无菌坏死　的病例共６５例，其中三种检查齐全的病例２ｌ例，行ｘ线片　和ＣＴ扫描的病例有１７例，行Ｘ线片和ＭＲ检查病例１１　例，行ＣＴ和ＭＲ检查病例５例，’仅行ｘ线片检查的病例９　例。全部病例均为临床确诊为股骨头无菌坏死。　通过结合病人的病情进展和影像检查分析，我们认为这　三种检查在股骨头无菌坏死的诊断中均有各自的实用价值。　但又各有其自己的特点三者互相结合才能做出准确的诊断和　疗效的观察。　各种原因引起的缺血坏死引发的病理改变并不完全相　同，一般可分为三期：缺血坏死期，血管再生期和修复期。　血流中断后，首先是骨微循环改变，产生痉挛，静脉窦的淤　血，导致骨髓和骨小梁的坏死。坏死区域的大小。由血管受　损面积的大小决定。然后坏死周围区的血管向坏死区推进，　血管进入死骨区带动了间充质细胞、纤维细胞分化为成骨细　胞，对死骨进行爬行替代，或死骨吸收、软骨成骨。病理时　期不同决定了其影像表现的差异。　股骨头缺血坏死在Ｘ线或ＣＴ扫描所能观察到的变化，　不管是早期还是中、晚期实际上都是坏死后的继发修复性变　化。各种表现只不过是坏死区域大小，修复的快慢及弓ｌ起坏　死的原因是否去除，或者坏死已经停止，只有修复变化，或　者仍然存在引起坏死的因素，只是坏死与修复同时进行。这　些因素造成股骨头缺血坏死的各种不同的变化。　ｘ线片应用于临床诊断股骨头无菌坏死最早，因此对于　其病理变化及其相对应的照片表现研究的最为深刻，可以较　为准确的反映早期的骨质疏松、中期的囊变、硬化、晚期的　股骨头变形。是应用最广泛的检查。　在ＣＴ扫描中，缺血早期股骨头皮质厚薄不等，头关节　面边缘出现轻微骨质增生，Ｘ线了片见股骨头有囊变，ＣＴ　断层不显示囊变，只见股骨头中心星芒粗骨纹间骨小梁吸收　呈不均匀的大网眼，附近骨小梁可有不规则增粗致密，头关　节面边缘和相对应的髋臼缘均有骨质增生。在缺血中期．　ＣＴ扫描显示股骨头内病变较ｘ线片清晰，能更清晰的显示　大小不等的囊状骨小梁缺失区和周围的硬化边及斑片状骨疏　松区、股骨头关节面及髋臼缘的骨质增生。此时靠近关节面　的囊变可引起局部皮质中断，但并未引起关节面塌陷。　ＭＲ与ｘ线片及ＣＴ扫描比较优点在于股骨头无菌坏死　早期的诊断，具有较高的敏感性和特异性。对于软组织特别　是骨内软组织、骨髓腔病变的显示，ＭＲ有明显的优势。股　骨头无菌坏死早期细胞坏死，局部反应开始，继而骨髓的细　胞成分死亡。ＭＲ