结肠癌致结肠破裂1例

・４６２・　水平部，肿瘤导致肠腔狭窄时难以通过，黏膜下癌不易发现，　镜下活组织检查时由于部位和深度的影响，可出现假阴性；　胃肠造影可发现十二指肠壁僵硬，不规则，息肉样充盈缺损，　环行狭窄及肿瘤溃疡形成的龛影，对内镜检查不能深入观察　者或病变向浆膜层浸润者有较大价值，但对肿瘤的性质不易　判断，当瘤体较小、部位隐蔽时易漏渗。王靖等口　报道Ｂ超确　诊率３３．３　，ＣＴ确诊率５８．３　，胃镜确诊率９０．０　（本组胃　肠造影确诊率８６．７　），高于本组。　近年来免疫组织化学表明ｒａｓ基因在十二指肠癌中出现　的较早，随着癌细胞的分解加速，Ｐ２１蛋白的表达水平降低，　ｒａｓ基因逐渐失活，Ｐ５３基因突变、缺失，在十二指肠癌的发　生发展中起重要作用，十二指肠癌的浸润、转移与Ｐ５３基因　癌变密切相关，Ｐ５３蛋白表达阳性（７６．４　），是十二指肠癌　具有较强浸润性的标志，预后差　］。十二指肠癌中ＰＣＮＡ标　志指数（ＰＣＮＡＬ１）为（６９．９３　土１５．１７　），明显高于癌旁组　织、腺瘤及正常小肠组织，ＰＣＮＡＬ１与肿瘤的分化程度、转移　及预后密切相关　。　Ｈｅｎｉｆｏｒｄ等【４　认为：十二指肠癌患者的首发症状与预后　Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎ￣ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊ，Ｊｕｎ．２００８，Ｖｏｌ　１７　Ｎｏ．６　有一定关联，以体重下降和肠梗阻为首发表现的患者，其平　均生存周期低于以慢性消化道出血为首要表现的患者，因此　临床医生应提高早期诊断率，遇到下列情况应高度怀疑十二　指肠癌：对不典型溃疡症状的患者，伴有胆道和／或十二指肠　梗阻者；无胆石和胰头病变的黄疸；老年患者反复不明原因　的上消化道出血或／和梗阻；正规抗溃疡治疗不能缓解的顽　固性腹痛患者。应早期行相关检查，及早诊断，改善预后。　参考文献：　［１］　王靖，高继东，邵永孚．原发性十二指肠癌的诊断与外　科治疗ＥＪ３．中华外科杂志，２００３，１：３０．　［２］　葛春林，何三光，田雨霖，等．小肠癌中Ｐ５３蛋白表达　与临床及预后关系的研究ＥＪ３．中华肿瘤杂志，１９９６，　１８（４）：２７９－２８１．　［３］葛春林，何三光，田雨霖，等．小肠癌中ＰＣＮＡ标志指　数与生物学行为及预后关系的研究ＥＪ３．中华肿瘤杂　志，１９９７，１９（１）：４１．　［４］Ｈｅｎｉｆｏｒｄ　Ｂ　Ｔ，ｌａｎｎｉｔｔｉ　Ｄ　Ａ，Ｅｖａｎｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｎｏｎａｍｐｕｌｌａｒｙ／ｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｕｏｄｅｎｕｍＥＪ］．Ａｍ　ｓｕｒｇ，１９９８，６４：１　１６４—１　１６９．　收稿日期：２００８—０１—１８　作者简介：陈龙凤（１９６４一），女，山西省洪洞县人，学士学位，副主任医师，主要从事消化科临床工作。　表现为急腹症的结肠癌诊治分析　焦志刚　（西山煤电集团职工总医院，山西太原０３００５３）　２００２年１月一２００６年７月收治结肠癌３８例，其中有２３　例以急腹症就诊，入院时分别诊断为急性阑尾炎４例、急性　肠梗阻１７例、肠穿孔２例，分析如下。　１临床资料　２３例中男１８例，女５例，年龄３１～９１岁。其中急诊手术　５例，１５例经短期治疗，部分患者做了相应的辅助检查后手　术，３例患者经仔细检查后择期手术。１例术后自动出院，　１例手术后死亡，其余都康复出院。　阑尾炎４例中１例阑尾脓肿，Ｂ超引导下穿刺抽出脓液　５　ｍＬ，经中西医结合治疗症状明显缓解，但Ｂ超复查肿块缩　小不明显，经钡灌肠造影证实为盲肠癌而择期行右半结肠切　除术。１例阑尾术后半年的患者逐渐出现消瘦贫血，血色素　８０￣１０　／Ｌ，大便潜血（卅）。行钡灌肠造影提示右结肠癌，择　期行右半结肠切除术。另２例以典型的急性阑尾炎入院，急　诊行腹腔探查术，皆为右结肠癌而行右半结肠切除术。　上消化道穿孔２例中，１例以反复腹上区疼痛１个月，加　重２４　ｈ入院。剖腹探查发现乙状结肠穿孔，穿孔边缘僵硬。　行癌变肠管切除横结肠造瘘术。术后病理报告为乙状结肠腺　癌。１例２年前因左肾癌行左肾切除术，此次以贫血住院，突　发全腹膜炎而行剖腹探查术，术中发现横结肠脾曲肿块已造　成完全性梗阻，距回盲瓣３０　ｃｍ的回肠肠管贴于原左腹直肌　切口瘢痕上，以折叠成角。因回盲瓣功能不全而使粘连的远　端肠管破裂。行穿孔修补，盲肠造瘘，术后１周自动出院。　肠梗阻１７例中１０例入院时表现为不全肠梗阻症状。手　术前均进行了非手术治疗，最长达６　ｄ，梗阻症状加重而中转　手术。其中直肠乙状结肠交界处大肠癌５例，３例行Ｈａｒｔ—　ｍａｎｎ手术，术后病理报告皆为高分化腺癌，其余２例行乙状　结肠双腔造瘘术。左结肠癌４例，均行一期切除吻合术，１例　术后５ｄ死亡。右结肠癌３例，横结肠癌１例，２例盲肠癌，　１例肝曲癌，经非手术治疗后症状无缓解而急症行右半结肠　切除术。其中１例盲肠癌是在行小肠造影时，因钡剂干结成　

左半结肠一期手术的初步体会　

吴林海，耿鑫　

（天水市第二人民医院，甘肃天水７４１０２０）　Ｖ０ｌ＿３２　２０１４　Ｎｏ．６　

摘要：总结１９８４年８月至２０１０年８月施行的２３例左半结肠一期手术的经验。２３例手术中，１５例左半结肠癌合并梗　

阻，其中１例还伴有癌性穿孔，５例乙状结肠扭转，２例严重外伤性降结肠破裂，均行一期切除吻合术；１例乙状结肠自发性　

破裂。行一期修补术。术后切口感染４例，未发生吻合口瘘。　

关键词：左半结肠；一期手术；切除吻合术　中图分类号：Ｒ１９５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—１２４６｛２０１４）０６－０１４６－－０２　

笔者认为，要安全施行左半结肠一期切除吻合术，在技术　

上要求“上空下通口要正，引流放过危险期”，必须做到：（１）术　

中彻底减压；（２）注意手术操作技巧；（３）术前、术中、术后足量　

应用广谱高效的抗生素，并联合用药；（４）术后较一般小肠吻合　

禁食时间长，期间给予静脉营养（ＰＰＮ）支持。　

自１９８４年８月至２０１０年８月，笔者共施行急诊左半结肠　

一期切除吻合术２２例，结肠破裂一期修补术１例，共２３例，现　

将初步体会介绍如下。　１临床资料　

本组病例２３例，其中男１７例，女６例，年龄４８—７ｌ岁，起　病２４小时至８天。２３例病例中，左半结肠癌合并梗阻１５例，其　

中腺癌１３例，黏液腺癌２例；乙状结肠扭转５例；外伤性降结　

肠破裂２例。梗阻病例中，有３例腹部高度膨隆，腹肌紧张，开　腹后见结肠高度膨隆，伴有少量至中等量渗液；１例还合并癌性　

穿孔。外伤性降结肠破裂２例，破裂口均超过结肠直径的１／２，　

肠壁挫伤较重，此２２例均行一期切除吻合术。另外１例乙状结　

肠自发性破裂，行一期修补术。１５例左半结肠癌中，行根治性切　

除者１例，行姑息性切除者１４例。术后切口感染者４例，未发　

生吻合口瘘。全部痊愈出院。　

２手术方法　（１）开腹后首先将小肠移出腹腔，以利探查。若结肠高度膨　

胀影响探查，可在结肠壁上戳口置入吸引器初步减压。（２）按手　

・５３８・　

时治疗对于切割伤尤其重要。但对前臂挤压、绞伤致闭合性　

骨间后神经损伤患者，神经损伤范围早期常不能明确，可行　

保守治疗、肌电图监测，３个月内无恢复迹象即应手术，此时　

处理较为稳妥。　

通过本组病例，应吸取教训，急诊手术中应熟悉解剖，　

镜下细致操作，采用无损伤线，精确对合并防止将神经扭　

转。肌肉应分别缝合，避免缝扎远端肌支。本组１例患者神　

经未离断，缝合肌肉时将肌支缝扎，使支配肌瘫痪。再次手　

术时，由于有较多疤痕形成，分离骨间后神经远侧肌支更应　

小心。手术应充分显露浅深肌间隙，从两侧正常端开始分　

离，防止再次损伤。本组２例患者诊断明确，急诊处理却欠　

妥。１例患者采用镜下无损伤缝合时使用普通丝线，吻合处　

多处疤痕及神经瘤形成，影响神经功能恢复。１例患者断端　

损伤部分未充分切除，致吻合处有较多疤痕形成，切除后缺　

损４ｃｍ。此类失误应避免。由于骨间后神经主要为运动支，　

所支配的伸指肌功能重要，且手术效果较佳，因此一旦诊断　

明确，均应积极手术。　

患者诊断明确后，采用何种方法应视神经损伤部位及　

长度而定。神经吻合的原则是精确对合、无张力吻合。神经　

断端缺损小，经游离两侧完整及屈曲关节能直接吻合者尽　

量直接吻合。对神经粘连严重的行束组分离后束膜缝合。对　浙江临床医学２００２年７月第４卷第７期　

神经缺损不能无张力吻合者行神经移植，作者均采用腓肠　

神经移植，切取方便且术后供区影响较小。神经缺损６ｃｍ以　

上或神经受纳床广泛疤痕者，采用带血管腓肠神经移植，能　

迅速消除移植神经轴突和髓鞘碎屑，有利于再生轴突生长　

。肌支末端撕脱不能吻合的行运动神经种植术（本组１　

例）。国外有采用自体静脉包裹神经断裂处，使神经免受周　

围疤痕再次压迫而致恢复欠佳。　

骨间后神经再次术前检查及术后功能监测以肌电图较　

好。神经术后新生电位的出现是神经再生最灵敏的早期客　

观指标，对神经损伤定位、定性诊断有较大帮助　。术后定　

期复查神经恢复情况。关于神经修复最高时限现报道为１～　

泸ｌ州医学院学报　２０Ｏ２年　第２５卷　第１期　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆｈ　Ｍｅｄｉｃａｌ￣．２ｏｌｌ，ｅ．￣ｅ￣ｏ１．２５　Ｎｏ．１　２００２　

结肠癌急性肠梗阻的外科处理　

易国平，魏仁智，刘庆　

（泸州医学院跗属医院普外科，四川沪州６４６００ｏ）　

摘要目的：探讨结肠癌急性肠梗阻的外科治疗方法。方法：回顾性分析近６年４ｌ例结肠癌急性肠梗阻的　

临床资料。结果：Ｉ期切除３２侧，其中２１倒Ｉ期吻台，１１倒Ⅱ期吻合，吻合口漏各１侧；Ⅱ期切除吻台２例，单纯结　

肠造瘘７侧。死亡３倒，病死率７．３２％　结论：对一般情况较好，无重要脏器严重合并症者，应力争Ｉ期切除；对肠　

管充血水肿不重者应争取Ｉ期吻合。结肠次全切除术是值得推广的治疗左半结肠癌急性肠梗阻的方法。　

美键词结肠癌；肠梗阻；蛄肠切除　

中图分类号Ｒ７３５　３　５　文献标识码Ａ　文章编号１０００—２６６９（２００２）０１—００３３—０２　

我院普外科从１９９５年１月一２０００年１２月共收　

治结肠癌２４５例，其中伴急性结肠梗阻４１例，占同　

期结肠癌的１６．７３％。结肠癌急性肠梗阻的外科治　

疗争议较大。现结合临床资料就其处理进行讨论。　

１牲床资料　

１．１一般资料　

４１例结肠癌急性肠梗阻患者中，男２３例，女１８　

例，男：女：１．２８：１。年龄２１—７９岁，平均５６．７５岁，　

大于６ｏ岁２２例。　

１．２原发肿瘤位置及病理类型和分期　

右半结肠癌１９例．Ｄｕｋｅ分期：Ｂ期１例，Ｃ期１５　

例，Ｄ期３例。左半结肠癌２２例，Ｄｕｋｅ分期：Ｂ期２　

例，Ｃ期１８例，Ｄ期２例。　

１．３手术方式　

结肠癌Ｉ期切除３２例，其中Ｉ期吻合２１例（右　

半结肠癌９例，左半结肠癌１２例．其中４例降结肠　

癌行结肠次全切除吻合），Ⅱ期吻合１１倒（右半结肠　

癌４例，左半结肠癌７例）：ＩＩ期切除吻合２例（左半　

结肠癌），单纯结肠造瘘７例（右半结肠癌６例，左半　

结肠癌１例）。　

１．４结果　

切口感染５例，感染率１２．２ｏ％（５／４１）　其中］