糖尿病治疗幻灯片

二甲双胍 (n=342)
8
UKPDS: Results
微血管 并发症
任何糖尿病 糖尿病 相关终点 相关死亡
全因死亡
心梗
白蛋白尿
6% 12% 10%
16%
25%
33%
0.0099 0.029 0.34
0.052 0.052 0.00054
对于2型糖尿病患者，所有强化治疗HbA1c净 下降0.9%，可显著降低糖尿病微血管并发症
1980
a-glucosidase inhibitors, e.g. Acarbose
1978
Introduction of self-monitoring of blood glucose
1955
Sulphonylureas
1929
Biguanides
13
T2DM口服降糖药物治疗
磺脲类降糖药 (sulfonylureas,SU) 格列奈类降糖药 (-glinides) 双胍类降糖药 (biguanides) a-葡萄糖苷酶抑制剂 (acarbose) 噻唑烷二酮 (thiazolidinedion,TZD)
临床常用磺脲类药物
化学名
格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 瑞格列奈 甲苯磺丁脲
商品名
优降糖 达美康 美吡达 糖适平 亚莫利 诺和龙 D-860
英文
Glibenclamide Gliclazide Glipizide Gliguidon Glimepiride Repaglinide Tolbutamide
or insulin pump
Glucose self-monitor 1-2/d
Glucose self-monitor 4-5/d

活动组织实施流程
活动筹备
确定活动时间、地点、 参与人员等，准备所需
物资和设备。
现场布置
营造温馨、舒适的活动 氛围，设置咨询台、展
示区等。
活动开展
按照计划进行健康教育 讲座、互动问答、小组 讨论等活动，鼓励患者
积极参与。
活动总结
对活动效果进行总结评 估，收集患者反馈意见， 为下次活动提供参考。
效果评估及反馈
可能出现酮症酸中毒等急性并发症的症 状
视力模糊、皮肤瘙痒等非特异性表现
长期血糖控制不佳可导致慢性并发症的 发生
急性并发症处理原则
03
酮症酸中毒
补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平 衡紊乱
高渗性非酮症糖尿病昏迷
积极补液、小剂量胰岛素治疗、纠正电解 质及酸碱平衡紊乱
乳酸性酸中毒
针对诱因治疗、补碱纠酸、必要时透析治 疗
01
02
03
04
评估指标
制定科学、合理的评估指标， 如患者知识掌握情况、行为改
变情况、满意度等。
数据收集
通过问卷调查、访谈等方式收 集数据，对活动效果进行客观
评价。
结果分析
对收集到的数据进行统计分析， 找出存在的问题和不足，提出
改进措施。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时向 患者和相关人员反馈评估结果，
设定长期目标
与患者共同设定长期的治疗和管理目标，激励患 者积极面对疾病。
06
健康教育普及活动组织实 施
健康教育内容策划
1 2 3
确定教育目标 明确针对糖尿病患者的健康教育目标，如提高疾 病认知、促进自我管理、预防并发症等。
设计教育内容 根据教育目标，设计涵盖糖尿病基础知识、饮食 运动指导、药物治疗、血糖监测、心理调适等方 面的教育内容。

1.免疫介导〔急发型、缓发型〕 2.特发性
〔二〕２型糖尿病〔胰岛素分泌缺乏伴胰岛素
临床表现
实验室检查及诊断标准
尿糖测定 血葡萄糖〔血糖〕测定 1、空腹血浆葡萄糖〔
FPG)≥7.0mmol/l(126mg/dl) 2、糖尿病病症+任何时间血糖
≥11.1mmol/l(200mg/dl) 其他
糖尿病 〔Diabetes Mellitus)
流行病学
糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提 高，生活方式改变，人口老龄化，诊断 技水平 增高为特征的代谢疾病群。
病因、分类及病理
糖尿病分类
糖尿病病因学分类〔1997，ADA建议〕
〔一〕1 型糖尿病〔B细胞破坏，胰岛素绝对缺 乏〕
日常生活中提倡不吸烟，少饮酒，少吃盐， 合理膳食，经常运动，防止肥胖。
治疗
治疗目标 消除病症、血糖正常或接近正 常、防止或延缓并发症、维持良好安康状 况和劳动〔学习〕能力、保障儿童生长发 育、延长寿命、降低病死率、提高生活质 量
治疗原那么 早期治疗、长期治疗、综 合治疗、个体化治疗
治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为根底 ，根据病情予以药物治疗
预防
随着经济开展和都市化生活的普及，糖尿病 及并发症已成为日趋严重危害人民安康的 重大问题，因此预防工作很重要。

第7页/共52页
类固醇性糖尿病临床特点
部分患者用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿 病，常与种类、剂量和使用时间相关，多数患 者停用后糖代谢可恢复正常。
停药6-8周葡萄糖耐量试验重新评估 不管有无糖尿病，应用激素时均应监测血糖， 及时调整降糖方案，首选胰岛素降糖。
第8页/共52页
胰源性糖尿病
（慢性胰腺炎致糖尿病、 囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)）
第19页/共52页
• 对于囊性纤维化相关的T3cDM同样应将良好的营养性状态和正常血糖水平作为主要管理目标。 • 患者应该平衡饮食，可常规补充脂溶性维生素。与其他类型糖尿病不同的是可无盐和蛋白质的限制。
第20页/共52页
• 降糖药 • 目前尚无治疗T3cDM共同实践指南。尽管
T3cDM为继发性糖尿病中的一种，但病理生理 机制不同。因此对于不同患者应个性化治疗。 • 对于伴有轻度高血糖（HbA1c＜8%）的慢性胰 腺炎相关糖尿病患者，口服降糖药可能比较恰 当。对于合并胰岛素抵抗的案例可考虑应用二 甲双胍（降糖抗肿瘤）、胰岛素增敏剂。胰岛 素促分泌剂（磺脲类和格列奈类）增加恶性肿 瘤的风险并可造成低血糖，如果应用可考虑首 选短效药物。 • 对于囊性纤维化相关的T3cDM，不推荐口服降 糖药，因为在改善营养和代谢结局上不如胰岛 素。
第10页/共52页
• 囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)是囊性纤维化(CF)患者最常见的 并发症，
• CF患者中青少年发生率约20％，成年患者为40％～50％ CFRD 。
• 并发CFRD对CF患者的肺功能和生存率都将产生不利的影响， 且该风险在女性中尤其明显
第11页/共52页
• 囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)常无临床表现。 • 在其他人群，非知晓糖尿病的主要后果是大血管和微血管病变。 • 在CF患者中，糖尿病对营养和肺部的影响引起了更多关注。

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患者教育与自我管理能力培养
28
提高患者对疾病认识水平
讲解糖尿病基本概念
向患者介绍糖尿病的定义、类型、症 状、并发症等基础知识，帮助患者全 面了解自身病情。
解答患者疑问
耐心解答患者对疾病的疑问，消除患 者的恐惧和焦虑情绪，增强患者对治 疗的信心。
分析危险因素
详细分析糖尿病的危险因素，如遗传、 环境、生活方式等，使患者了解自身 病情的发展及影响因素。
联合用药时应遵循安全、有效、经济、 简便的原则，注意药物间的相互作用 和不良反应，及时调整治疗方案。
16
个体化治疗方案设计
01
评估患者病情
全面了解患者的病史、症状、体征、并发症和合并症等情况，评估患者
的胰岛功能和血糖波动情况。
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02 03
制定治疗方案
根据患者病情评估结果，结合患者的年龄、性别、生活方式和经济状况 等因素，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预和定期 随访等内容。
控制总热量摄入，保持能量 平衡。
01
增加膳食纤维摄入，减少精
细加工食品。
02
03
控制盐、糖和饱和脂肪摄入 量。
04
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05
个体化饮食计划制定，考虑 患者年龄、性别、活动量和
病情等因素。
19
运动处方制定和执行监督
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评估患者身体状况和运动能 力，制定个体化运动处方。
04
运动过程中注意监测血糖、 血压和心率等指标，确保运 动安全有效。
03 合适的治疗措施
根据患者病情，选择合适的治 疗措施，如营养神经药物、改 善微循环药物等。
0 患者教育 4加强患者教育，提高患者对神

N=10961
面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？
中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.
1. 新诊断患者 HbA1C≥9%或 空腹血糖＞11.1mM
2. 两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后HbA1C≥7%
中国2型糖尿病防治指南胰岛素治疗路径
中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498
持续皮下胰岛素 输注（CSII）
或
或
或
中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498
预混胰岛素起始方案
每日2次
适用人群：生活方式+2种或以上口服药(最大剂量)失效患者；新诊断患者伴明显糖尿病症状 起始剂量：0.2~0.4U/(kg·d) 或10~12U/d 注射时间：早餐前(1/2)晚餐前(1/2) 血糖监测：空腹+晚餐前 可继续口服降糖药，停用胰岛素促泌剂
+6
＞10.0
+6
血糖单位：mmol/L，胰岛素剂量调整单位：IU
中华医学会内分泌学分会. 药品评价,2013,10(11):33-37.
基础胰岛素起始方案
可以继续口服降糖药治疗 起始剂量：0.2U/（kg·d） 注射时间：睡前 血糖监测：空腹 剂量调整：每3-5天调整一次，每次1-4u直至空腹血糖达标
A1C Goal <7%
41%
70%
77%
预混QD
预混BID
预混TID
确诊2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗方案
胰岛素常规治疗路径
较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c＞7.0%
胰岛素起始治疗方案

热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：
休息
轻体力 中度体力 重体力
热卡（千卡） 25～30
30～35
35～40
＞45
儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性
疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。
40
41
饮 食 指导
食物成分分配：
碳水化合物50～60%
健
康
蛋白质15～20%
教
脂肪25～30%
育
每日热量分配
根据患者的饮食习惯 三餐 —— 1/3、1/3、1/3
1/5、2/5、2/5
四餐 —— 1/7、2/7、2/7、2/7
42
43
MNT－DM病人饮酒问题
• 血糖控制良好：严格 计划，适量 饮酒
• 血糖不稳定，尽可能 不喝酒
• 平时不饮酒者，不鼓 励饮酒
• 有习惯饮酒者，病情 稳定不强调戒酒，但 限量
糖尿病的发生演变过程
糖尿病阶段 糖调节受损阶段 正常血糖－正常糖耐量阶段
中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005,7.
16
糖调节受损阶段是怎么回事呢？
高危人群的血糖一定程度地升高，就进入了糖尿病的第2阶段 －糖调节受损阶段 这一阶段是糖尿病前期，血糖虽超过了正常值，但是还没有 达到糖尿病的诊断标准，表现为2种血糖异常
• 汤：中午喝蔬菜汤；
晚餐喝肉汤
52
53 15
规律运动的益处
增强胰岛素的敏感性 降低血糖 降低糖尿病并发症的风险 减轻体重，纠正血脂异常 缓解轻、中度高血压 促进血液循环，改善心、肺功能 预防骨质疏松
54
运动时间与要求
• 餐后1小时运动最佳（从第一口饭算起） • 最好每天三餐后运动 • 每次坚持30～60分钟，不宜时间过长

速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生 常用药物：
甲福明〔二甲双胍〕，每日剂量500疗〔口服降糖药〕
副作用： 食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属
味，偶有过敏反响。因双胍类药物促进无 氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒
药物治疗〔口服降糖药〕
指导：自我监测和自我护理能力 技能：监测血糖、尿糖
注射胰岛素 知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗 定期复诊 携带糖尿病卡片，以备急需
乙酰乙酸 ➢ 酮体 β-羟丁酸
丙酮
➢
➢ 〔特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中〕
1、酮症酸中毒〔DKA〕
➢ 诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量缺乏、饮 食不当、妊娠和分娩、应激等
➢ 临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病病症加 重； 酸中毒出现时表现：
➢ 1〕消化系统：食欲减退、恶心、呕吐 ➢ 2〕呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味〔烂苹
3、α葡萄糖苷酶抑制剂〔AGI〕 小肠粘膜刷状缘的α－葡萄糖苷酶，
AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收 常用药物： 阿卡波糖〔拜糖平〕：每次50mg Tid 伏格列波糖〔倍欣〕：每次0.2ug Tid
药物治疗〔口服降糖药〕
4、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮 〔TZD〕，也称格列酮类药物，主要作用是 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛 素抵抗 此类药物有：曲格列酮、罗格列酮、帕 格列酮
4、糖尿病足
概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端 神经异常和不同程度的周围血管病变相 关的足部〔踝关节或踝关节以下的部位〕 感染、溃疡和〔或〕深层组织破坏
糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费 巨大
七、实验室检查
1. 尿糖测定： 发现和诊断糖尿病的重要线索 假阴性和假阳性

SGLT2抑制剂在糖尿 病中的应用
1
目录
糖尿病及常用降糖药物简述
新型降糖药物-SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂临床疗效
2
什么是糖尿病？
糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一组 由遗传因素、环境因素及 其相互作用而引起的，因 胰岛素分泌缺陷和(或)作 用缺陷而导致的以血糖升 高为主要特征的一种综合 性代谢疾病。
仅有 50%的 2 型糖尿病患者实现了糖化血红蛋白（HbA1c）低于 7.0%
6
目录
糖尿病及常用降糖药物简述 新型降糖药物-SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂临床疗效
7
目前常用降糖药唯独缺少肾脏通路
8
肾脏在血糖调节中的作用
肾脏通过主动转运，每日滤过和重吸收180g葡萄糖
肾小球
近端小管
远端小管
集合管
2012 在欧洲上市；2014 年在美国上市 2013 年先后在美国和欧洲上市 2014 年在日本上市 2014 年在日本上市 2014 年在欧盟上市 2014 年在日本上市
11
12
SGLT2抑制剂的优势
• 1）使用范围较广。因其降糖机制与胰岛素无关，可用于几乎所有的包括胰岛 素抵抗的糖尿病患者，特别适用于肾性糖尿病患者的血糖改善。
3
据统计 ，在美国约有 2 360万人（7.8%）患有此病，DM 已成为人类死亡的第六大因素。
而糖化血红蛋白（HbA1c）为 5%的基础上，每增加 1% 则导致 20%心血管病患病几率的增加。
4
糖尿病慢性并发症
5
常用口服降糖药
双胍类
胰岛素促泌剂
α -葡萄糖苷酶 抑制剂
DPP-4抑制剂
TZDs