压力性损伤的护理

压力性损伤的分类及相关护理措施在医疗护理领域，压力性损伤是一个常见但又需要高度重视的问题。

它不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能影响其生活质量和康复进程。

了解压力性损伤的分类以及掌握相应的护理措施，对于医护人员和患者家属来说都至关重要。

一、压力性损伤的分类1、 1 期压力性损伤皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。

通常在骨隆突处，与周围的皮肤相比，该区域可能会有疼痛、发硬、皮温升高或降低等表现。

这个阶段的损伤比较轻微，但如果不加以重视和处理，很容易进一步发展。

2、 2 期压力性损伤部分皮层缺失，表现为真皮层暴露。

伤口床有活性、呈粉色或红色，湿润，也可能有完整或破裂的血清性水疱。

脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂。

3、 3 期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨头、肌腱或肌肉尚未暴露。

可能有腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失的深度。

常有潜行和窦道。

4、 4 期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。

伤口床可能部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。

5、不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，其损伤程度被掩盖。

腐肉和（或）焦痂覆盖了伤口床，无法确定其实际深度，只有去除足够的腐肉和（或）焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。

6、深部组织压力性损伤皮肤完整或不完整，局部呈现持久性的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。

疼痛和温度变化往往先于皮肤颜色改变出现。

二、压力性损伤的相关护理措施（一）风险评估早期识别压力性损伤的高危人群是预防的关键。

常用的评估工具包括Braden 量表等。

通过对患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力等方面进行评估，确定其发生压力性损伤的风险程度，并据此制定个性化的预防和护理计划。

（二）定期翻身对于卧床患者，应定时翻身，以减轻局部组织的压力。

一般每 2 小时翻身一次，必要时每 1 小时翻身一次。

压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤（pressure injury）是指由于长期接受不断的压力、摩擦或剪切力作用，导致皮肤和/或其下组织的局部组织损伤。

这种损伤可能会越来越严重，甚至导致慢性伤口和感染，给患者带来严重的疼痛、烦躁和财务负担等问题。

因此，针对压力性损伤的预防和治疗成为了医疗工作者们的一项重要任务。

压力性损伤的分类：1. 阶段一：皮肤仅仅表现出红色，随着手指接触皮肤，颜色不会褪去，这个阶段被认为是最轻微的一种压力伤害。

2. 阶段二：皮肤已出现破损，伤口表面上已经有了一个小洞，伴有一定程度的浅表创面和溃疡，但表皮还没有完全破坏。

3. 阶段三：皮肤已经全部破损并穿过组织，损伤范围已经超过了真皮层，并展露了底层下层的脂肪。

这个阶段是比较严重的。

4. 阶段四：伤口已经越过了皮肤、真皮和脂肪层，射入了肌肉、骨髓骨髓乳、肌腱和关节间隙。

压力性损伤的护理措施：根据不同的阶段，压力性损伤的护理措施也不同。

以下是口算压力性损伤的护理措施：1. 阶段一和阶段二的压力性损伤：这两个阶段的损伤尚不深入组织，因此护理主要是保护伤口，防止感染，并且及时更换穿戴着的病患服装，以保持身体的清洁干燥，为加速组织的修复提供良好的环境。

可以使用防水敷料（如透气性茸布），避免长时间处于潮湿的环境中。

同时，翻身时要注意姿势，减少皮肤的摩擦和压力，避免长时间维持同一姿势。

2. 阶段三和阶段四的压力性损伤：这两个阶段的伤口已经比较深入组织，需要更加重视伤口的清洁和愈合。

在伤口清洁上，需要轻柔地用清洁剂、生理盐水或者稀释的氢氧化钠等试剂，将伤口灌洗干净，并删掉所有的坏死组织。

为了促进伤口愈合，可以使用促进蛋白质合成的口服或外用药物，如维生素C、I、A等等。

保持足够的摄入，维持良好的营养状态，最利于伤口愈合。

在防止压力褥疮扩散过程中，使用气垫床、枕头等护具进行预防性心理手段，避免长时间维持同一姿势。

医院压力性损伤(PI)护理常规1、责任护士按BradenP1.风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。

2、告知患者及家属压力性损伤(PI)的危险性，讲解注意事项及配合要求。

3、协助患者更换体位，割身q2h,避免局部受压，必要时使用减压床垫(海绵垫、气垫床)。

4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护(皮肤脆薄者慎用水胶体敷料)，避免摩擦力、剪切力的作用。

5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。

6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2~3次，避免潮湿剌激。

7、评估患者全身情况，必要时遵医累抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。

8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评.9、有创面者，按压力性损伤(PI)创面分期处理规范进行处理.医院压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者曲【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1._2、3、4不/伤口大,（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处~cm,基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/1）色，（力中/少/无）量渗液，（⅞∕⅞）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍）,疼痛评分O分，予（护理措施）.二、相关说明1、伤口大小；伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、卖道及瘦管的评估。

不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。

2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。

无渗液指24小时更换的纱布干燥I少量渗液是指漆出量少于5m1.∕24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出■超过10m1.∕24h,每天至少需要3块或更多纱布。

3、基底组织颜色：伤口内各种组织所占比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向与速度,如伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢•伤口内各种组织的比例可用100%、75%、50%、25%来表示，如50%红色组织，50%黄色组织.4、伤口周围皮肤：伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周圉皮肤的完整性等.如伤口周围皮肤长期受渗出液的浸渍，会导致伤口周围皮肤呈苍白或灰色，伤口感染时伤口周圉皮肤会有红、肿、热、痛等表现.。

压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期卧床或坐立不安的患者身上。

这种损伤是由于患者长时间处于固定的体位，导致局部皮肤组织受到持续的压迫和摩擦，进而引起皮肤损伤。

根据世界卫生组织的定义，压力性损伤被归类为四个不同的阶段：I期、II期、III期和IV期。

1. 压力性损伤I期：表现为皮肤的色素、温度或组织修复延迟，可能出现局部疼痛。

相关护理措施包括：定期换位，以减轻局部压力；保持皮肤清洁和干燥，防止湿疹或皮疹的发生；避免使用摩擦性强的清洁剂或刺激性药物。

2. 压力性损伤II期：表现为有溃疡形成的皮肤损伤，可能有红色、水疱或脱皮的迹象。

相关护理措施包括：保持创面清洁，避免感染的发生；使用透明敷料或带有凝胶的敷料，以促进创面愈合；避免使用具有刺激性的药物或清洁剂。

3. 压力性损伤III期：表现为真皮组织受损，形成坏死组织，可能还涉及到皮下组织。

相关护理措施包括：定期清洗伤口，保持创面清洁。

使用适当的敷料，以加速伤口愈合。

需要密切监测伤口的愈合情况，防止感染扩散。

4. 压力性损伤IV期：表现为深部组织受损，甚至达到肌肉或骨骼。

相关护理措施包括：定期清洗伤口，加速伤口愈合。

使用专门设计的敷料，以促进创面愈合和减少感染的风险。

除了上述分类和护理措施外，还有一些其他的压力性损伤相关的护理措施可以采取，例如：定期更换体位，以减少皮肤压力；适当的营养，以促进组织修复和愈合；保持皮肤清洁和适当的湿润，以防止皮肤干燥和皮肤炎症。

总之，压力性损伤的分类和护理措施有助于减轻和预防皮肤损伤的发生。

定期评估患者的皮肤状况，并采取适当的护理措施，对于预防和处理压力性损伤至关重要。

压力性损伤护理规范（一）、评估患者1、了解患者营养状况。

2、了解局部皮肤状态。

3、了解伤口形成的原因及持续时间。

4、评估压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激,使皮肤抵抗力降低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。

（二）、预防1、评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位置放置“防压力性损伤”警示标识。

2、体位变换和早期活动：长期卧床患者可以使用充气床垫或者采取局部减压措施，鼓励和帮助患者经常翻身，每2小时一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。

受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

禁止按摩压红部位皮肤。

骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

3、认真交接：每班检查受压部位，根据病情做好压力性损伤的预防。

4、避免局部皮肤受刺激，床单元应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单元的整洁，局部用温水清洗，避免使用碱性肥皂和清洁产品，使用便盆时防止擦伤。

5、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

6、正确使用压力性损伤预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

7、营养评估及治疗：实施个性化营养护理计划，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。

（三）、指导要点：1、告知患者及家属发生压力性损伤的危险因素和预防措施。

2、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。

3、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。

4、指导患者加强营养与功能锻炼。

（四）、注意事项：1、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

2、正确评估、严格执行压力性损伤预防和报告制度。

3、疑难伤口开展会诊、讨论分析、制定有效护理措施并跟踪评价。

（五）、压力性损伤的处理:1、1、2期：定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤可使用水胶体敷料或泡沫敷料。

皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

2、3、4期：注意保护创面，促进上皮生长。

压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是指由于机体局部组织长时间受到压迫、摩擦或者剪切力作用而造成的损伤。

这种损伤大部分发生在长时间卧床的患者身上，给患者带来很大的痛苦，甚至可能还会导致感染等并发症。

因为压力性损伤的原因复杂，常常需要采取不同的护理措施来预防和治疗。

本文将会详细介绍压力性损伤的分类及相关护理措施。

一、压力性损伤的分类压力性损伤的分类根据损伤的位置和程度分为四期。

不同期的压力性损伤需要采取不同的预防和治疗措施。

1.一期压力性损伤：一期压力性损伤是皮肤表层损伤，通常表现为皮肤的红斑，经常位于身体暴露在压力的区域，如耳垂、肘部、骨峰、跟骨部位。

因为这一期的损伤比较轻微，所以只需要采取简单的护理措施即可，如频繁翻身、按摩等。

2.二期压力性损伤：二期压力性损伤是皮肤和组织的浅层损伤，通常表现为皮肤破损、淤血、溃疡等，这一期的损伤可能会引起灼痛或针刺感。

治疗上需要重视，采取有效的护理措施，如增加轮换时间、保持皮肤清洁、使用透气性好的敷料等。

3.三期压力性损伤：三期压力性损伤是皮肤组织的深部损伤，可能会侵犯皮下脂肪组织及肌肉组织深度，表现为压疮的清洗时会有分泌物、溃疡周边疤痕、大量脓性分泌物等症状。

治疗上需要积极采用局部改善和皮肤移植等手段，控制感染等并发症的发展。

4.四期压力性损伤：四期压力性损伤是最严重的损伤，其深度通常涉及皮下组织、筋膜、肌肉乃至骨骼。

表现为深度溃疡、感染并具有严重的恶臭、溃疡四周为深度黑色组织等。

治疗上则需要采取全身性的抗生素治疗、局部微创手术、抢救治疗，如皮下修补等。

二、压力性损伤的相关护理措施：1.皮肤护理压力性损伤通常会发生在长时间卧床的患者身上，因此对皮肤的保洁十分重要。

应用温水和非皂剂清洁剂清洗患者的皮肤，切忌用热水或热毛巾直接擦拭皮肤。

2.定期翻身保持患者身体的平衡最重要，将本身的体重分摊，可以有效的降低压力性损伤的风险。

建议每两个小时翻身一次，避免一侧身体过久接触床垫。