社区居民高血压、糖尿病筛查登记表

社区糖尿病高危人群筛查及健康干预摘要目的：分析上海市崇明社区糖尿病高危人群现状，为社区糖尿病防治提供科学依据。

方法：采用现场问卷调查、体格检查和实验室检查方法，共完成筛查792例糖尿病高危人群，其中男性227例，女性515例，平均年龄63.93±6.38岁。

结果：检出糖尿病患者116例，检出率14.65%。

经logistic回归分析显示，年龄、性别、超重肥胖、高血压史、糖尿病家族史和血脂异常是糖尿病高危人群的主要危险因素。

结论：糖尿病高危人群筛查工作可以较好的发现糖尿病患者及其相关危险因素，应重视社区糖尿病高危人群的筛查工作，并采取针对性的干预措施，降低糖尿病患病风险。

关键词：糖尿病；高危人群；筛查；健康干预Community diabetes screening and health interventionFan YunyanCommunity Health Service Center of Chenjia Town, ChongmingDistrict, Shanghai Shanghai202162Abstract Objective: To analyze the status of high-risk population of diabetes in Shanghai Chongming community, and to provide scientific basis for community diabetes prevention and treatment.Methods: Using questionnaires, physical examinations and laboratory examinations, 792 high-risk groups of diabetes were screened, including 227 males and 515 females, with an average age of 63.93±6.38 years.Results: A total of 116 patients with diabetes were detected, and the detection rate was 14.65%. Logistic regression analysis showed that age, history of hypertension, family history of diabetes and dyslipidemia were the main risk factors for high-risk groups of diabetes. Conclusion: The screening of high-risk groups of diabetes can better detect diabetespatients and their related risk factors. Attention should be paid to the screening of high-risk groups of diabetes in the community, and targeted intervention measures should be taken to reduce the risk of diabetes.Key words:diabetes;high-risk population; screening; influencing factor糖尿病是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，发病率与死亡率日益上升，疾病负担呈上升趋势[1]。

高血压、糖尿病主动筛查结果总结
本次高血压与糖尿病的主动筛查共有XX人参与，现将筛查结果进行总结如下：
1. 高血压筛查结果：高血压筛查结果：
- 经筛查发现，共有XX人被诊断为高血压患者。

- 在这XX名患者中，有XX人已知患有高血压，而其中有XX 人曾经接受过高血压治疗。

- 值得一提的是，还有XX人被发现有高血压风险，建议他们进行进一步的检测和观察。

2. 糖尿病筛查结果：糖尿病筛查结果：
- 经筛查发现，共有XX人被诊断为糖尿病患者。

- 在这XX名患者中，有XX人已知患有糖尿病，而其中有XX 人曾经接受过糖尿病治疗。

- 另外，还有XX人被发现有糖尿病的风险，建议他们进行进一步的检测和观察。

3. 综合评估：综合评估：
- 在参与筛查的XX人中，高血压与糖尿病的患病率较高，需要重视和加强对这两种疾病的预防和治疗。

- 建议高血压和糖尿病患者按照医生的指导进行定期随访和治疗，以控制病情并降低并发症的风险。

- 对于高血压和糖尿病风险人群，建议他们改善生活方式，包括合理饮食、适量运动、避免吸烟和控制体重，以减少疾病发展的可能性。

根据以上筛查结果和评估，我们应当加强对高血压和糖尿病的宣传教育，并提供相应的预防和治疗措施，以保障人民的健康和生活质量。

编号：高血压信息登记表一、一般情况：1．姓名 , 性别_____，病案号入选时间________年_____月____日2．出生日期：_____年_____月____日，年龄_____，民族_____，婚姻：1未婚 2已婚 3离异 4丧偶3. 住址：邮编固定电话手机其他联系人关系电话4.腰围： cm；臀围： cm；脉搏____次/分；心率次/分。

5.入院时血压：左臂______/______mmHg；右臂______/______mmHg。

二、既往史1.高血压病史：1=有，2=否，3=不详初发高血压年龄：___岁；最高血压_____/______mmHg；平时血压：_____/_____mmHg；是否有下列症状：1.发作性 2.心慌 3.怕热 4.出汗 5.夜尿增多 6.其他是否有继发因素 1=有，2=否，3=不详是否符合难治性高血压用药标准 1=是，2=否，3=不详服药：1）有，2）否，3）间断，4）不详服用降压药物：1 ,2 ,3 ,4 ,52.冠心病史：1=有，2=否，3=不详心绞痛：（）年月；心梗：（）年月；冠脉CT（）年月；冠脉造影（）年月；冠脉支架（）年月；冠脉搭桥（）年月。

3.脑卒中史：1=有，2=否，3=不详。

脑出血（）年月；脑血栓年月；是否有后遗症：（）具体：4.糖尿病：1=有，2=否，3=不详。

糖尿病（）年月；控制方式：0.无，1.饮食，2.药物，4.胰岛素服用药物：1 ,2 ,3 ,4 ,55.高脂血症：1=有，2=否，3=不详。

高脂血症（）年月；类型：1.高TG, 2.高TC， 3.高LDL, 4.低HDL， 5.不详服药：1=有，2=否，3=不详。

服用药物：6.周围血管病: 1=有，2=否，3=不详。

年月；具体7.脂肪肝：1=有，2=否，3=不详。

年月；程度：1.轻度 2.中度 3.重度8.有无其他系统疾病：1=有，2=否，3=不详。

具体9.有无服用其他药物：1=有，2=否，3=不详。

高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。

根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。

一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。

(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和催促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。

接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。

将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。

一、前言高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。

为了解社区高血压的患病情况及其相关影响因素，我们开展了此次社区高血压调查。

现将调查结果总结如下。

二、调查方法1. 调查对象：本次调查对象为XX社区15岁以上居民，共计XXX人。

2. 调查方法：采用整群抽样的方法，对调查对象进行入户问卷调查和体格检查。

3. 调查内容：包括居民的基本信息、生活习惯、血压测量、高血压家族史、慢性疾病史等。

三、调查结果1. 高血压患病率：本次调查共收集有效问卷XXX份，其中高血压患者XXX人，患病率为XX%。

2. 高血压患者分布情况：不同年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况等人群中，高血压患病率存在显著差异。

3. 高血压相关因素分析：（1）家族史：有高血压家族史的人群，高血压患病率显著高于无家族史的人群。

（2）慢性疾病史：患有慢性疾病（如糖尿病、冠心病、脑血管病等）的人群，高血压患病率显著高于无慢性疾病史的人群。

（3）生活方式：超重及肥胖、吸烟、饮酒、口味偏咸、经常失眠等不良生活习惯，与高血压患病率呈正相关。

4. 高血压危险因素：多因素logistic回归分析显示，男性、高龄、超重及肥胖、睡眠时间过少和过多、高血压家族史、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病、慢性肾病等可能是社区居民高血压病的危险因素。

四、结论与建议1. 结论：本次调查结果显示，XX社区高血压患病率较高，且存在明显的地域性特征。

高血压的防治应结合本地特点，开展针对性的社区综合管理与干预。

2. 建议：（1）加强高血压健康教育，提高居民对高血压的认识，改变不良生活习惯。

（2）开展高血压筛查，对高危人群进行早期干预，降低高血压患病率。

（3）建立健全高血压患者档案，实施个体化治疗和管理。

（4）加强社区医疗机构建设，提高高血压诊疗水平。

（5）加强政策支持，为高血压防治提供保障。

通过本次调查，我们深刻认识到高血压防治工作的重要性。

在今后的工作中，我们将继续努力，为社区居民的健康保驾护航。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

高血压的社区管理二、高血压的社区筛查1.健康档案（1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。

（2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。

2.体检体检发现高血压病人3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。

4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。

三、高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。

强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。

中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。

四、随访与管理表一：高血压病人随访和管理内容五、转诊指征（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）1.初诊高血压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。

2、随诊高血压转出指征：（1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。

（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）1、高血压的诊断已明确；2、治疗方案已确定；3、血压及伴随临床情况已控制稳定。

六、高血压社区管理的评价指标1.高血压管理覆盖率是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。