中医内科指导：聚证的辨证要点

历史沿革
• 积聚首先在《内经》中提出。《灵枢· 五变》：“人之善病胸中 积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” • 《难经· 五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别， 指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” • 《金匾要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积 者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” • 《诸病源候论· 积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述， 并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能 为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 • 《景岳全书· 积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰 消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 • 《医宗必读· 积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治 疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖 块、痞块之名，亦属积聚。
与西医联系
•
在西医学中，凡多种原因引起的肝脾 肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属 “积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠 梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密 切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可 参阅本节辨证论治。
病因病机－病因
• • • • 1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归
辨证论治－分证论治(聚证)
• 1．肝气郁滞 • 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛， 时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄， 脉弦。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 治法：疏肝解郁，行气消聚。 • 方药：木香顺气散加减。 • 方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。 方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平 胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、 积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 • 如兼瘀象者，加延胡索、莪术等； • 若寒甚可加高良姜温中散寒； • 若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。

•香 砂 平 胃 散 行 气 温 中 、 散 寒 化 湿；乌药、枳壳、生姜增强温中 理气的作用。香附、陈皮疏肝理 气解郁。
加减：
•寒 甚 ： 腹 痛 较 剧 ， 肢 冷 ， 得 温 痛减—肉桂、高良姜温中理气止 痛。 •热 象 ： 口 苦 ， 舌 质 红 ， 去 乌 药 、苍术，加左金丸泄肝和胃。 •年 老 体 虚 ： 神 疲 、 乏 力 、 便 溏 者加党参、白术健脾益气。 症状缓解后可用逍遥散善后。
或食气交阻—气机不畅—聚证
3、邪毒侵袭，留着不去
寒、湿、热 邪毒
长时间作用于人体 侵袭人体留着不去
脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、 气滞血瘀痰凝----形成积证
《诸病源候论 》：“诸脏受邪，初未 能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。
4、它病转归，日久成积 •黄疸—湿邪留恋—阻滞气血 •久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻 •血吸虫—虫阻脉道—肝脾气血不
“治实当顾虚，补虚勿忘实”。
具体情况具体分析。
三·分证论治 （一）聚证
1、肝气郁滞 症状：腹部特征（腹中气聚，攻窜 胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（ 脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻 ，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，行气消聚 方药：木香顺气散行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。
•用 于 气 机 郁 滞 、 寒 湿 中 阻 、 伴 有肝郁症象者。
二·治疗原则
聚证—疏肝理气，行气消聚，重在调气。 积证—活血化瘀，软坚散结，重在活血。
初期—攻邪为主-行气活血，软坚散积 中期—攻补兼施 末期—扶正培本，酌加理气、化瘀、消积 之品
二·治疗原则
治疗中，应处理好攻法和补法之间 的关系。
《景岳全书》：“治积之要， 在知攻补之宜，而攻补之宜，当于 孰缓孰急中辨之”。

中医内科学一、名解1、真头痛：为头痛的一种特殊重症, 其特点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至呕吐如喷, 肢厥、抽搐。

2、眩晕：眩是指眼花或眼前发黑, 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。

二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。

3、关格：是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。

4、郁证：是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

5、血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

6、自汗：不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；7、盗汗：寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

8、外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。

9、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。

10、颤证是指头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。

二、填空、选择1、积聚：病因：情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致；病机：气机阻滞，瘀血内结，聚证以气滞为主；积证以血瘀为主；病位：肝脾。

食滞痰阻证—临床表现：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。

2、鼓胀：病变脏器：主要在于肝脾, 久则及肾。

3、内伤头痛病因：情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度；风寒头痛特点：头痛连及项背,常有拘急收紧感或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。

内伤头痛常见证型：肝阳、血虚、痰浊、肾虚、淤血头痛。

痰浊头痛：临床表现：头痛昏蒙, 胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌苔白腻, 脉滑或弦滑。

治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。

代表方: 半夏白术天麻汤。

药物：半夏、陈皮; 白术、茯苓; 天麻、白蒺黎、蔓荆子。

《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。

２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。

１．患者男性，50岁。

自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。

反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。

经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。

诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。

黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。

１．患者张某，男，40岁。

1994年7月12日就诊。

患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。

20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。

现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。

诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。

２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。

现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。

积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。

历史沿革
《内经》首先提岀积聚的病名，并对其形成和治疗原则进 行了探讨。《难经五十五难》明确了积与聚在病机及临床 表现上的区别，指岀：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”
《金匮要略》中的大黄廣虫丸至今仍为治疗积聚的常用方 剂。
《景岳全书积聚》认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻、 曰消、曰散、曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴 煎等新方。
积聚
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握积聚的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉积聚的常见病因病机、类证鉴别。 3.了解积聚的源流、演变与预后、预防调护方法。
技能要求 1.能够对积聚病患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为积聚病患者开展预防与调护指导。
案例导入
顾某，女性，35岁。因“腹中结块柔软，时聚时散2天”于 2010年5月11日来诊。
患者3天前因情绪不佳岀现两胁下胀闷不适、食欲不振，1天 后上述症状稍有减轻，但触及腹中结块，按之柔软，时聚时 散，攻窜胀痛，舌苔薄白，脉弦。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
积聚是指情志失调、饮食所伤、感受寒邪， 或他病之后等因素所致气机阻滞，瘀血内结， 以腹内结块，或痛或胀为主症的病证。其中积 为有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分， 是为脏病；聚为无形，包块聚散无常，痛无定 处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切， 故两者一并论述。
2)腹部B超、CT或MRI:可了解腹腔肿块的部 位、性质及肿块与周围脏器的关系。
2.病证鉴别
(1)积聚与痞满
痞满是指肮腹部痞塞胀满，系自觉症状， 而无块状物可扪及。

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聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。
积者腹内积块，固定不移。三者 主症不同。
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【辨证论治】
一、辨证要点 l.辨积与聚的不同 积证具有积块明显，固定不移， 痛有定处，病程较长，多属血分， 病情较重，治疗较难等特点。

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痛，时聚时散，或有如条状物聚 起在腹部。 一般病程较短，全身症状亦不如 积证明显。
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【病因病机】
一、病因
l.情志抑郁，气滞血瘀
2.酒食内伤，滋生痰浊
3.邪毒侵袭，留着不去 4.它痛转归，日久成积
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l.情志抑郁，气滞血瘀
积证表现为腹内结块，固定不移，
并且结块大多由小渐大，由软渐 硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加 剧。
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一般病程较长，病情较重。
腹内病变的同时，常出现饮食减
少，倦怠乏力，病情较重者甚至 面色萎黄，形体日渐消瘦。
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聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀
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中期积块渐大，质渐坚硬，而正
气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼 施。
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末期积块坚硬，形瘦神疲，正气
伤残，治宜扶正培本为主，酌加 理气、化瘀、消积之品，切忌攻 伐太过。
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3. 治疗中，处理好攻法与补法的关系。
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(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重
造影、纤维结肠镜检查等，往往 有异常发现。

西医范围
鉴于厥的含义较多，本项目厥证所讨论的范围 是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不 知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。西医学 中多种原因所致之晕厥，如瘴症、神经源性晕 厥、心源性晕厥、低血糖、休克等，均可参考 本病进行辨证论治。
【病因病机】
引起厥证的病因较多，常在素体亏虚或 素体气盛有余的基础上，因情志内伤、 久病体虚、亡血失津、饮食不节等因素 诱发。主要病机为气机突然逆乱，升降 乖戾，气血阴阳不相顺接。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆 冷为主要临床表现。
2)次症：发作时常伴有恶心、汗出，醒后感 头晕、疲乏、口干，但无失语、偏瘫等后遗症， 缓解后一如常人。
(2)病史
1)病史特征：既往大多有类似病证发生。发 病前常有先兆症状，如头晕、心悸、视物模糊、 面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知 人事，移时苏醒。
(3)暑邪内传
暑邪其性炎热，内侵人体，传变迅速， 传入心包，扰乱心神，以致昏不知人而 成暑厥。
(4)体虚劳倦久病
元气素虚者，如因过度饥饿，以致中气 不足，脑海失养；劳倦太过，阴阳气血 亏耗，心神失养；大汗吐下，气随液耗， 或因创伤出血，或血证失血过多，以致 气随血脱，阳随阴消，津血亏虚，不能 上荣，神明失主，而发为厥证。
厥证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握厥证的辨证要点、治疗要点、基本辨证分型及治疗。 2.熟悉厥证常见病因病机、类证鉴别。 3.了解厥证的预后、预防调护方法。
技能要求 1.能够对厥证常见证型患者进行急救和辨证论治。 2.能够熟练地为厥证患者开展预防与调护指导。
案例导入
梁某，女，28岁。平素性格暴躁，常怀抑郁，稍不如意，辄 负气相争。时值与其兄嫂争吵，突然昏倒，口噤握拳，牙关 紧闭，呼吸气粗，胸膈喘满，四肢厥冷，苔薄白，脉沉弦。 家属急送医院就诊。

2.食滞痰阻
临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚，便秘，纳呆； 舌苔腻，脉弦滑。
治法：导滞通便，理气化痰。 代表方：六磨汤。
本方由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄组成。可加山楂、莱菔子予以增强 健胃消食之功效。痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜。若伴有脘腹胀 痛、下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤等表现，可予枳实导滞丸；若脘腹痞满胀 痛加剧，赤白痢疾，里急后重者，则可予木香槟榔丸。
图8-4聚证病因病机演变图
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。 聚证多属胃肠道的炎症、痉挛、梗阻等病变，可结合X片、B超及钡剂造影等检
查明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.气鼓
两者皆可由情志失调引起的肝郁气滞所致，病位皆在肝脾，均具有脘腹满闷、胀 痛等表现。鼓胀之气鼓以腹部膨隆，腹部按之空空然，叩之如鼓为主症，以腹部 胀满膨隆为主要特征；聚证以腹中气聚，局部可见结块，望之有形，按之柔软， 聚散无常，或胀或痛，痛无定处为主症，以腹部局部包块为主要特征。
Hale Waihona Puke 聚证的治疗，重在处理好攻补的关系，对攻伐药物应用应当权衡，不宜过用，应 当注意顾护卫气。正如《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强， 邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补； 末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
2.胃痞
两者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现脘腹满闷之症。胃痞临床表现为满闷不 适，系自觉症状，而外无形征可见，更无包块可扪及；聚证以腹中气聚、攻窜胀 满、时作时止为临床特征，其发作时，腹中气聚胀满，腹内结块望之有形，但按 之无块，缓解时气聚胀满的现象消失，腹内结块消散，脘腹胀闷缓解。

柴胡疏肝散
由柴胡、香附、陈皮、枳壳、芍药、 甘草等中药组成，具有疏肝解郁、 理气活血的功效，常用于治疗肝气 郁结所致的积聚。
注意事项
中药使用需根据患者具体情况进行辨 证施治，建议在专业医生指导下使用。
中药和方剂使用过程中需注意观察病 情变化和药物反应，如有异常应及 减用药，建议在专业医生指导下使用。
04
积聚预防与调护
预防措施
饮食调理
情志调护
饮食宜清淡，多食用具有软坚散结功效的 食物，如海带、紫菜、山楂等。同时，避 免食用过于油腻、辛辣、生冷的食物。
保持心情舒畅，避免情绪波动，避免过度 劳累。
运动锻炼
定期检查
适当进行运动锻炼，如太极拳、八段锦等 ，以增强体质，提高免疫力。
定期进行身体检查，及时发现并治疗潜在 的疾病。
注意事项
遵医嘱治疗
遵循医生的建议和指导，按时 服药和进行其他治疗。
定期复查
定期进行复查，以便及时了解 病情的变化和治疗效果。
注意观察病情
密切观察病情的变化，如出现 异常症状应及时就医。
避免过度劳累
避免过度劳累和精神刺激，以 免加重病情。
05
积聚典型病例分析
病例一：气滞血瘀型积聚
症状
积聚形成较快，部位固定，质地较硬，刺痛或胀痛，痛有定处， 夜间加重，便干尿黄，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
整体观念
预防为主
对于积聚的预防，要注意饮食调理、 情志调节等，以预防疾病的进一步发 展。
治疗积聚时，要注重整体调理，兼顾 其他脏腑的功能。
03
积聚常用中药与方剂
常用中药
柴胡
具有疏肝解郁、和解退 热、升举阳气等功效， 常用于治疗肝气郁结所
致的积聚。

中医内科学试题及答案1、患者，女性，48岁。

小便混浊，淋出如米泔水，尿道热涩疼痛，时有口干，舌红苔腻，脉濡数。

本病例最宜选用的方剂是A.程氏萆薢分清饮B.石韦散C.小蓟饮子D.无比山药丸E.知柏地黄丸【答案】A2、符合中医学辨证论治思路的有A.审察病机B.同病异治C.异病同治D.因病选方E.审证求机【答案】A B C E3、治疗胃阴不足呕吐的主方为A.麦门冬汤B.益胃汤C.一贯煎E.沙参麦冬汤【答案】A4、痫病发作日久，神疲乏力，少气懒言，面色不华，纳呆便溏，舌淡脉弱，治宜选用A.六君子汤B.涤痰汤C.参苓白术散D.二陈汤E.以上都不是【答案】A5、厥证的辨证要点包括A.辨病因B.辨虚实C.分气血D.辨阴阳E.分脏腑【答案】A B C6、以下属于瘿病的基本治则的是A.理气化痰C.消瘿散结D.滋阴降火E.活血化瘀【答案】A C7、丁某，男，患肝病多年。

近1周出现腹大按之不坚，胁下胀满，时有疼痛，纳食欠佳，小便短少，嗳气不爽，食后作胀，舌苔白腻，脉弦。

此属何病证A.水湿浸渍型水肿B.水湿困脾型鼓胀C.气滞湿阻型鼓胀D.肝郁气滞型鼓胀E.肝气郁结型胁痛【答案】C8、下列各项中，不符合紫斑临床特征的是A.好发于四肢B.紫斑小如针尖，大者融合成片C.压之褪色D.不高出皮肤E.患者以女性居多【答案】C9、呕吐物为痰浊涎沫者多属A.胃阴不足B.饮食停滞C.脾胃气虚D.痰饮内阻E.肝气犯胃【答案】D10、痰热郁肺证肺胀的治法是A.清热化痰，宣肺平喘B.清热化痰，肃肺止咳C.清肺泄热，降逆平喘D.化痰降气，健脾益气E.涤痰祛瘀，泻肺平喘【答案】C11、肺痈的成痈期的治疗原则是A.清热解毒，清肺消痈B.清肺消痈，祛痰化瘀C.清热解毒，化瘀消痈D.活血化瘀，清肺消痈E.益气养阴，清肺解毒【答案】C12、溃脓期的主症是A.咳吐白色黏痰B.咳吐黄绿浊痰C.咳吐腥臭脓血痰D.咳吐黄脓痰E.咳吐白色泡沫痰【答案】C13、癃闭的病因有A.外邪侵袭B.饮食不节C.情志内伤D.瘀血内停E.体虚久病【答案】A B C D E14、痫证休息期肝火痰热证的治法A.平肝息风，定惊安神B.清肝泻火，化痰宁心C.清热泻火，顺气豁痰D.疏肝和胃，健脾化痰E.涤痰息风，开窍定痫【答案】B15、癫证与狂证总的治疗原则A.调整阴阳B.调理气血C.调理肝气D.平肝降气E.以上都不对【答案】A16、治疗消渴下消的方剂是A.黄芪汤B.六味地黄丸C.金匮肾气丸D.鹿茸丸E.知柏地黄丸【答案】B C D E17、吞咽梗阻，胸膈痞满，时有疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

4.他病转归
中医内科学
黄疸、胁痛病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟 不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血 不畅，脉络瘀阻；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞， 均可转归演变为积聚。
中医内科学
积聚的病机主要是肝脾功能失调，气滞血瘀。病位主要在肝、脾两 脏。肝主疏泄，主藏血；脾主运化，主统血。肝失疏泄，脾失健运， 肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，则可在腹部形成结块，发生积聚。
中医内科学
1.临床特征腹内可扪及包块，或软或硬，常伴腹部胀闷或疼痛不适 等症状。
2.病史常有情志失调、饮食不节、感受寒湿或黄疸、虫毒、久疟等 病史。
3.相关检查腹部B超、CT、MRI、病理组织活检及肝功能、血常规 等检查有助于进一步诊断。
（二）病证鉴别
1.积聚与痞满
中医内科学
两者均可出现腹部胀满之症。痞满是自觉脘腹部痞塞胀满，外无形 证可见，亦无包块可及，其病变部位主要在胃；积聚除胀满外，腹 内有包块可及，病位在肝、胆。
2.积聚与鼓胀
中医内科学
两者病变部位可同在肝脾，出现腹部胀满、疼痛，腹内有包块等临 床表现。鼓胀以腹部胀大如鼓，腹内有水液停聚为特征；积聚，腹 内无水液停聚，肚腹一般不胀大。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨积聚聚证
中医内科学
病在气分，病程较短，病情较轻，腹内无明显积块，腹中胀气时聚 时散，发有休止，痛无定处，相对治疗较易；积证病在血分，病程 较长，病情较重，腹内有明显积块，固定不移，痛有定处，治疗较 难。
缓解期宜服逍遥丸，疏肝解郁、健脾养血，以防聚证复发。
(2)食滞痰阻证
中医内科学
证候：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚在腹部，重按则胀 痛更甚，舌苔腻，脉弦。

中医内科辨证要点
中医内科辨证的要点包括以下几个方面：
1. 辨病症：中医辨证需要首先观察病情表现，包括病人的主观感觉、病史和体征等。

对疾病的发展规律和病因病机进行分析研判。

2. 辨寒热：寒热是中医内科辨证的基本要点之一。

通过观察病人的面色、体温、脉象等来判断寒热的情况和特点。

3. 辨虚实：虚实是指病人体质的虚弱或实盛程度。

虚实的判断可以通过病情的变化、病人的面色、舌苔和脉象等进行分析判断。

4. 辨外内：中医内科辨证需要明确疾病的发生和发展是否受到外界环境因素的影响。

通过病史和病情的观察来推断疾病的性质和病因。

5. 辨阴阳：阴阳是指疾病所产生的生理和病理状态。

在辨证中要根据病人的体寒热、舌苔情况和脉象来判断阴阳的倾向和变化。

6. 辨卫气营血津五脏六腑：中医内科辨证需要根据病人的体征和病情来判断卫气、营血、津液和脏腑的情况与功能是否正常。

以上是中医内科辨证的基本要点，医生需要通过综合分析和判断来得出辨证结论，并制定相应的治疗方案。

主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘， 纳呆，
舌象：舌苔腻， 脉象：脉弦滑等。
治法：理气化痰，导滞散结。 代表方：六磨汤加减。 常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。
积证
（1）气滞血阻证
主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适， 舌象：舌苔薄， 脉象：脉弦等。
治法：理气消积，活血散瘀。 代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。 常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。
三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。
05 临证加减
聚证之食滞痰阻证，若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤 虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；
若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加 山楂、六曲。
06 转归预后
积证的转归 积疗以行气散结为主。
分证论治
聚证
积证
聚证
（1）肝气郁结证
主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适， 舌象：苔薄， 脉象：脉弦。
治法：疏肝解郁，行气散结。 代表方：逍遥散、木香顺气散加减。 常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、
枳壳、郁金、台乌药。
（2）食滞痰阻证
3.范围
凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多 属“积”之范畴； 胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚” 关系密切。
02 病因病机
病因
内因：情志失调，饮食所伤，病后所致（黄疸、久疟、感染虫毒、 久泻、久痢）。
外因：感受寒邪。
病位病机病性
积聚的病位主要在于肝脾。 基本病机为气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀
（2）瘀血内结证
主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛， 兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣

积证①气滞血阻证
症 主症：积、软----腹部积块质软不坚，固定不移， 胀痛不适。 舌、脉：舌苔薄，脉弦
理 气滞血瘀，脉络不和，积而成块 法 理气消积，活血散瘀 方 柴胡疏肝散合失笑散加减 药 瘀结郁热：烦热口干，舌红，脉细弦。丹皮、山栀、
赤芍、黄芩等。 寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓。 加肉桂、吴萸、当归
古医籍中还有“癖块”（《诸病源候论》）、“痃癖”（《外台 秘要》）、“痞块”（《丹溪心法》）等也归属于积聚。
中医还有“伏梁”、“肥气”、“息贲”等病名也多与积聚有关。
三、范围
多种疾病的肝脾肿大体征、增生型肠结核、腹 腔肿瘤等多属于中医“积”。 胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的 包块，属中医“聚”。
方 膈下逐瘀汤合六君子汤加减
药 桃红归芎丹芍五灵脂玄胡乌药枳壳香附 活血消积可配合鳖甲煎丸或化癥回生丹之类。 痰瘀互结：舌苔白腻。加白芥子、半夏、苍术等化 痰散结。
③正虚瘀结证
症 主症：积、坚----积块坚硬，隐痛或剧痛 正气大亏：久病体弱，饮食大减，肌肉瘦削脱形， 神疲乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。 舌、脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细
②食滞痰阻证
症 主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀 痛更甚。 食滞证：嗳腐，大便秘，大便极臭，纳呆。 痰浊证：呕恶痰涎等。 舌、脉：舌苔腻，脉弦滑。
理 虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块 法 理气化痰，导滞散结 方 六磨汤加减 药 四（人参槟榔沉香台乌）、五（乌药沉香槟榔枳实
木香）、六（五+大黄） 痰湿较重，合平胃散加楂、曲。 蛔虫结聚，阻于肠道，加入鹤虱、雷丸、使君子等
病机转化：气滞----血瘀----瘀阻气滞----脾失健运，气 血生化乏源----气血亏虚，气阴两虚或气虚及阳之类---正气愈伤，脏腑功能失和而气滞、瘀血与痰浊愈为明 显----恶性循环！聚以气滞为主，积以血瘀为主，气滞 而致血瘀的变化可以视为聚证转化为积证的过程。

中医内科学笔记知识提纲上篇 总论第一节 感冒 第一节 水肿 第二节 咳嗽第三节 哮病 第二节 淋证 第四节 喘证第一章 肺系病证 第五节 肺痈 第五章 肾系病证 第三节 癃闭 第六节 肺痨第七节 肺胀 第四节 阳痿 第八节 肺痿 第一节 心悸 第五节 遗精 第二节 胸痹 第一节 郁证 第三节 不寐 第二节 血证 第二章 心系病证 第四节 癲狂 第六章 气血津液 第三节 痰饮 第五节 痫病 第四节 消渴 第六节 痴呆 第五节 自汗 第七节 厥证 盗汗 第一节 胃痛 第六节 内伤 第二节 痞满 发热 第三节 呕吐 第七节 虚劳 第四节 噎膈 第八节 肥胖 第三章 脾胃病证 第五节 呃逆 第九节 癌病 第六节 腹痛 第一节 痹证 第七节 泄泻第八节 痢疾 第二节 痉证 第九节 便秘下篇 各论 第一节 胁痛 第七章 肢体经络 第三节 痿证 第二节 黄疸第三节 积聚 第四节 颤证 第四章 肝胆病证 第四节 鼓胀第五节 头痛 第五节 腰痛 第六节 眩晕 第七节 中风 第八节 瘿病 第九节 疟疾中 医 内 科 学第一章肺系疾病第一节感冒一、定义：由于感受风邪或时行病毒而导致的常见外感疾病。

临床以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。

三、病因病机：（一）病因：感受外邪，正气虚弱（二）病机;卫表失和，肺失宣降。

（三）病理性质有寒热两类：（四）预后良好，少有传变。

四、辨证论治：（一）、辨证要点：辨寒热虚实、辨不同兼夹、辨虚实（二）、治疗原则：解表达邪，疏风宣肺（三）、分型论治：1、风寒束表证：荆防败毒散加减2、风热犯表证：银翘散3、暑湿伤表证：新加香薷饮加减4、气虚感冒：参苏饮5、阴虚感冒：加减葳蕤汤第二节咳嗽一、定义：定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺）各种因素导致肺失宣降肺气上逆，出现以咳嗽咯痰为主要表现时，谓之咳嗽病。

三、病因病机：1、病位主要在肺，与肝脾肾有关。

第三节积聚1 [病因病机]积聚的发生，多因情志失凋，饮食所伤，寒邪内犯，及它病之后，肝脾受损，脏腑失气机阻滞，瘀血内结而成。

一、病因；二气干气不舒，脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，可形成积聚。

如《金匮翼·积聚统论》篇说：……凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾”。

；涩气饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，食滞湿本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。

两者比较，聚证中医内科学浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。

如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，日久则可形成积证。

《景岳全书·痢疾论》说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。

”3．感受寒邪寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃成。

如《灵枢·百病始生》篇说：“积之始生，得寒乃生。

”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，竺血凝聚而成积。

如《灵枢·百病始生》篇说：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。

，，以上说明，内外合邪可形成积聚。

4．病后所致，黄疽、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒(血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均二、病机以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。

病位主要在于肝脾。

肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。

如肝气不畅肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。

脾运失职本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，』：气耗伤，可转为虚实夹杂之证。

病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。