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神经外科重症患者气管切开术后的呼吸道管理【摘要】目的分析总结神经外科重症患者行气管切开术以后的呼吸道管理方法以及效果。
方法收集2011年1月至2013年4月期间，我院神经外科收治的需要行气管切开术的重症患者共62例，回顾分析其临床护理方法及效果。
结果本组62例患者经护理后，37例（59.7%）出院，20例（32.3%）好转，3例（4.8%）植物生存，2例（3.2%）自动出院。
结论对于神经外科气管切开重症患者实施精心的呼吸道管理，严格无菌操作，并加强病房管理以及口腔护理等，可有效降低肺部感染等相关并发症，促进患者的康复。
【关键词】重症患者；神经外科；气管切开；呼吸道管理；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.072 文章编号：1004-7484（2013）-06-2930-02神经外科重症患者均存在不同程度的意识障碍，早期存在颅内压增高以及中枢性的呼吸功能不全可引发低氧血症。
此外，患者还存在呼吸功能障碍，导致其无法自主咳嗽、排痰等，致使气管中的分泌物无法顺利排出而阻塞支气管，不利于气体交换以及排出气管分泌物等，从而引发肺部感染。
及时实施气管切开，可有效解除患者的呼吸道阻塞症状，并及时排出气管分泌物，从而降低呼吸衰竭以及肺部感染率，同时，还可有效改善患者的脑缺氧症状以及肺部通气，并可促进其脑功能的恢复。
本研究对62例神经外科重症气管切开术患者实施系统、有效的呼吸道管理，取得了满意的效果，现总结报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月至2013年4月期间，我院神经外科收治的需行气管切开的重症患者62例，其中，男47例，女15例；年龄在6-82岁之间，平均为（55.1±17.4）岁。
其中，33例颅脑外伤，29例脑出血，入院时患者的格拉斯哥昏迷评分（gcs）在3-8分之间，其中40例在3-5分之间，22例在6-8分之间。
患者均存在低氧血症、痰多、气促以及浓痰等症状，均行气管切开，患者的带管时间在1-150d之间，平均为（24.6±28.9）d。
神经外科的危重症护理要点摘要：神经外科重症患者，在入院时一般涉及多种病症，如大量颅内出血、重度的颅脑损伤、颅内的巨大占位性病变及颅内高压等，且患者一般病情较为危重，病情变化快，住院时间长，部分患者还会伴有精神障碍和意识障碍，危险因素较多，因此需要加强临床护理，以减轻患者的病情，促进患者能够平稳的度过危险期，并尽可能的减少患者的并发症，将基础护理和专科护理同步进行。
为提高神经外科危重症患者的护理效果，本文对此类患者的护理要点进行了总结，以供学者参考和借鉴。
关键词：神经外科；危重症；护理神经外科危重症患者的病情较为复杂，且病情发展迅速多变，因此对于此类患者需要给予积极有效的治疗和护理，并加强病情观察，以及时发现患者的生命体征变化和病情变化，给予针对性且完善的护理，进而促进患者的身体恢复和生命安全[1]。
在神经外科危重症患者护理工作中，护理涉及内容较多，需要护士全面且综合的提供临床护理服务。
为不断的完善和提高临床护理水平，本研究对神经外科危重症患者的护理要点进行了总结，报告如下：1.神经外科危重患者的特点神经外科患者的主要病情特点为：患者病情危重，病情发展迅速，患者住院时间长，容易合并多种并发症，如出血、呼吸困难、窒息、感染及下肢深静脉血栓等[2]。
如不能及时的发现神经外科危重症患者的病情变化及生命体征变化，未能够给予及时有效的针对性护理，则可能导致并发症的发生，影响患者的生命安全。
1.神经外科危重患者的护理要点1.意识障碍的观察意识障碍可以分为多个层次，是判断患者病情的重要一句，需要护理人员根据患者的面部表情、言行及瞳孔等进行具体的判断和划分。
目前意识障碍分为清醒、嗜睡、恍惚、半昏迷及昏迷[3]。
在意识障碍的观察过程中，需要注意患者对语言的刺激反应程度，是否有自主运动，以区别患者是否进入了昏迷状态。
动态观察患者的病情，专人密切观察，并详细记录，直至患者病情稳定。
检查患者的神经反射，观察其神志、瞳孔大小和对光反射及眶上压痛反射。
神经外科临床急危重症典型案例护理解析案例一脑疝患者，男性，50岁。
诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。
入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。
次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸次／分。
【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。
2．判断依据：(1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。
(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。
小脑幕脑疝示意图【解析】成人正常颅内压为5～13 mmHg，超过15 mmHg为颅内高压症。
颅内压轻度升高，压力为15～20 mmHg；中度升高压力为21～40 mmHg；重度升高，压力大于40 mmH90颅内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图）。
急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。
小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：项目小脑幕切迹疝枕骨大孔疝发生部天幕裂孔枕骨大孔位受压组中脑动眼神经延髓织意识改发生较早发生较晚变二、护士应如何实施救治？1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。
2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，若气道管理不当，会直接威胁患者的生命。
重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。
___联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。
人工气道的建立神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道。
人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。
在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估，建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害。
人工气道的管理需要定期对人工气道进行评估。
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。
必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。
应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。
无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。
随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。
如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。
气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。
气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。
应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。
人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。
痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。
呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。
吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。
必要时可行纤维支气管镜检查证实。
通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版）神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
一、中枢神经系统感染一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。
一例重症肌无力患者的呼吸道管理与危机处理一、疾病概述重症肌无力是一种由神经肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病。
主要表现为部分或全身骨骼肌肉无力和极易疲劳，活动后症状加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。
重症肌无力可发生于任何年龄，但以女性居多，且有一定的遗传倾向。
病情严重时可累及呼吸肌，导致呼吸衰竭，危及生命。
二、病因及发病机制（一）病因1. 自身免疫因素：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者体内产生了针对乙酰胆碱受体（AChR）的抗体，这些抗体破坏了神经肌肉接头处的 AChR，导致信号传递障碍，从而引起肌肉无力。
此外，部分患者还可能存在针对肌肉特异性激酶（MuSK）等其他抗原的抗体。
2. 遗传因素：研究表明，重症肌无力具有一定的遗传倾向，某些基因的突变可能增加患病风险。
例如，人类白细胞抗原（HLA）基因与重症肌无力的发生密切相关。
3. 感染因素：某些病毒或细菌感染可能诱发重症肌无力。
例如，流感病毒、EB 病毒等感染后，机体的免疫系统可能出现异常反应，导致重症肌无力的发生。
4. 环境因素：环境因素也可能在重症肌无力的发病中起一定作用。
例如，某些药物（如青霉胺、氯喹等）、化学物质（如有机磷农药等）可能诱发重症肌无力。
1. 抗体介导的免疫损伤：患者体内的抗 AChR 抗体与神经肌肉接头处的 AChR 结合，导致 AChR 数量减少、功能障碍，从而影响神经冲动的传递，引起肌肉无力。
此外，抗 AChR 抗体还可以激活补体系统，导致神经肌肉接头处的结构破坏。
2. 细胞免疫异常：重症肌无力患者的 T 淋巴细胞也参与了疾病的发生发展。
T 淋巴细胞可以识别 AChR 等抗原，并激活 B 淋巴细胞产生抗体。
此外，T 淋巴细胞还可以直接攻击神经肌肉接头处的组织，导致免疫损伤。
3. 神经肌肉接头处的结构和功能改变：重症肌无力患者的神经肌肉接头处存在结构和功能的改变，如突触后膜皱折减少、AChR 密度降低、突触间隙增宽等。
