神经梅毒12例临床分析(1)

时间较迟，表现为血清固定或血清复发。１０例在治疗后１～６月复查脑脊液的各项指标，白细胞计数和蛋白含量均下降或 转阴，而脑脊液（ＣＳＦ）一ＶＤＲＬ试验仅２例转阴。结论未能早期发现和治疗梅毒是导致神经梅毒的重要因素。神经梅 毒的诊断目前尚无金标准。脑脊液白细胞计数与蛋白含量是监测神经梅毒疗效的较敏感指标。
Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ ａｎｄ ｔｏ ｆｉｎｄ ｃｌｕｅｓ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉ· ｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ５ ｃａｓｅｓ访ｔＩｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｈａｄｎ’ｔ ｂｅｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ＯＵＣｅ．ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａ— ｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｖａｒｉａｂｌｅ．７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ ｇｏｔ ｔｈｅｉｒ ｉｎｉｔｉａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｖｅｒｙ ｌａｔｅ，ａｎｄ ｅｘｈｉｂｉｔｅｄ ｓｅｒｏｆａｓｔ ｓｔａｔｅ ｏｒ ｓｅｒｏｌｏｇ－ ｉｃ ｒｅｌａｐｓｅ．Ｔｈｅ ｗｈｉｔｅ－ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ（ＣＳＦ）ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｒ ｔｕｒｎｅｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ａｍｏｎｇ １０ ｃａｓｅｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ，ｗｈｅｒａｓ ２ ｏｆ ｃａｓｅｓ ＣＳＦ—ＶＤＲＬ ｗａｓ ｎｅｇａｔｉｖｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｆａｉｌｕｒｅ ｔｏ ｂｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｅａｒｌｙ ｉｓ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ．Ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏ ｇｏｌｄｅｎ ｓｔａｎｄａｒｄ ａｖａｉｌａｂｌｅ ｎｏｗ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ．Ｔｈｅ ｗｈｉｔｅ－ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ａｒｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｉｎ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｎｅｕｍｓｙｐｈｉｌｉｓ．
滴度仍同治疗前；１例无症状神经梅毒失访。３例麻痹性痴呆
经静滴水剂青霉素２周后，２例的语言流利程度、智力情况改
善，１例病程最长者恢复较慢；１例耳神经梅毒治疗后４周听力
无改善；４例治疗后１月复查，脑脊液蛋白、白细胞数均较前明
显下降，脑脊液ＶＤＲＬ均未降，３例血ＲＰＲ下降一个滴度，１例
无变化。１例脑膜血管梅毒确诊后，因青霉素皮试（＋），神经
［作者单位］ 中山大学第三附属医院皮肤科，广东广州５１０６３０ ［作者简介］许庆芳（１９６８一），女，江苏省江都市人，主治医师，医 学硕士，主要从事皮肤性病及白癜风的研究。
万方数据
左足底有鳞屑性红斑，余均无皮疹；⑥伴发其他疾病：仅１例脑 膜血管梅毒患者伴有糖尿病，余均无；⑦症状与体征：１例脑膜 血管梅毒表现为说话不清，记忆力、理解力下降，伴额顶部明显 钝痛，查体有中枢性偏瘫；１例耳神经性梅毒表现为突然的右耳 听力丧失、耳鸣，不伴其他阳性体征；３例麻痹性痴呆表现为进 行性记忆力、计算能力、认知能力减退及言语不清，２例伴有精 神症状。查体２例表现为中枢性面瘫，１例伴有Ｂａｂｉｎｓｋｉ’Ｓ征 （＋）、Ｃｈａｄｄｏｃｋ’Ｓ征（＋）、Ｇｏｒｄｅｎ’Ｓ反射（＋）、双侧瞳孔不等 大及双眼有水平性震颤，１例伴有双眼辐辏反射差、双上肢 Ｒｏｓｓｏｌｉｍｏ反射（＋）。另１例表现为双眼水平性震颤，四肢肌 张力升高，腱反射亢进；１例无症状神经梅毒表现为皮疹和血清 复发，余６例均表现为血清固定。 １．３实验室检查１２例病人的血脂、肝、肾功能均正常，均行 梅毒血清学检查和脑脊液检查，其结果见表１。脑脊液行细菌 培养、涂片找新型隐球菌、结核杆菌，其结果均阴性。１２例患者 的ＨＩＶ—Ａｂ均阴性。 １．４影像学检查 １例脑膜血管梅毒的头部ＣＴ平扫示左侧 额、颞、顶叶缺血，右侧小脑半球脑梗塞；３例麻痹性痴呆的头颅 ＭＲ示：１例为轻度脑萎缩，１例为穹窿、侧脑室体部外侧白质信 号异常，１例为脑萎缩，双侧额叶、右侧顶叶脑缺血灶，左侧海马 脑软化灶；余头颅ＣＴ和ＭＲ均正常。 １．５治疗经过和转归７例无症状神经梅毒和４例有症状神 经梅毒确诊后，均予静滴水剂青霉素钠盐（４００万Ｕ每６ ｈ １次 共１４ ｄ），后改用苄星青霉素２４０万ｎ肌注，每周１次，共３次。
［参考文献］
［１］施辛，张秉正，包士尧，等．神经梅毒的ｌ临床特征与处理（二）［Ｊ］．中 国皮肤性病学杂志，２００１，１５（４）：２８０—２８２．
［２］韩国柱，蒋明军，张心保．神经梅毒的诊断和治疗［Ｊ］．中华皮肤科 杂志，２０００，３３（３）：２０５—２０７．
［３］施辛，张秉正，包仕尧，等．神经梅毒的临床特征与处理（一）［Ｊ］．中 国皮肤性病学杂志，２００１，１５（３）：２０５—２０６．
无症状神经梅毒是指患者脑脊液出现异常，但无临床症状 和体征，故ＣＳＦ检查对此类梅毒的诊断是决定性的。本组病例 中的７例无症状神经梅毒，均曾接受肌注苄星青霉素正规驱梅 治疗，在随访中，１例出现血清与皮疹复发，另６例出现血清固 定，其中５例血清固定者在脑脊液检查前，均在门诊再次接受１
万方数据
～４个疗程的苄星青霉素驱梅治疗，但血清仍固定，提示梅毒患 者经正规驱梅治疗后，如出现血清固定和复发，应行脑脊液检 查以排除神经梅毒，而不应单纯地增加驱梅疗程。有症状神经 梅毒的临床表现及影像学改变，无明显特异性旧Ｊ，极易误诊、漏 诊。本组中的５例有症状神经梅毒，４例首诊时均被误诊。故 对于不伴有其他基础病，如高血压、糖尿病及高血脂等的青壮 年，出现不明原因的精神、神经症状，应常规做梅毒血清学试验 及脑脊液检查，以防误诊或漏诊。
内科医生予静滴环丙沙星治疗，患者迅速出现昏迷、肺部感染，
后死于感染性休克、呼吸衰竭。
例数—ＲＰＲ—ＶＤＲＬ 表１ １２例神经梅毒患者的血清学及脑脊液检查结果
皿清试验
堕堂壅
ＶＤＲＬ
ＰＡ 衽蒋丽…’ｒ ／１６／Ｉ
ＴＰＡ霪县蠢（蛋ｇ／白Ｌ）（白１０细６／胞Ｌ）ＴＰＡ
２讨论
神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统而出现的脑血 管病变或神经组织变性。当梅毒螺旋体感染机体后，即向全身 播散，可侵犯脑膜，如得不到治疗或治疗不规范，可产生早期无 症状神经梅毒、急性梅毒性脑膜炎或自然消退，前二者在经过５ ～１０年后可发展为晚期神经梅毒：无症状神经梅毒、脑脊膜梅 毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和树胶肿性神经梅毒心Ｊ。据报 道，未治梅毒２０％可发生无症状神经梅毒＂ｏ，４％～９％可发生 有症状神经梅毒ＨＪ。本组病例中５例有症状神经梅毒从初次 感染至出现神经系统症状的时间为５～１２年，平均８．６年，既 往均未接受过驱梅治疗；而７例无症状神经梅毒从初次感染至 接受肌注苄星青霉素正规驱梅治疗时间为１．５～３年，平均１．９ 年，提示未能早期发现和治疗梅毒是导致神经梅毒的重要 因素。
［４］Ｍａｒｒａ ＣＭ，Ｃａｓｔｒｏ ＣＤ，Ｋｕｌｌｅｒ Ｌ．ｅｔ ａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｆＴｒｅｐｏ— ｎｅｉｉｌａ ｐａｌｌｉｄｕｍ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ＣＳＦ ｉｎ ａ ｎｏｎｈｕｍａｎ ｐｒｉｍａｔｅ ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ— ｏｇｙ，１９９８，５１（４）：９５７—９６１．
中国皮肤性病学杂志２００６年３月第２０卷第３期
Ｃｈｉｎ ＪＤｅｒｍ Ｖｅｎｅｒｅｏｌ，Ｍａｒ．２００６，Ｖ０１．２０，Ｎｏ．３
６例无症状神经梅毒治疗后６个月复查，脑脊液白细胞数均转
正常，５例脑脊液蛋白转正常、１例下降，２例脑脊液ＶＤＲＬ转
阴性、血ＲＰＲ较前下降２个滴度，４例脑脊液ＶＤＲＬ和血ＲＰＲ
神经梅毒的诊断目前尚无金标准，需综合考虑临床、梅毒 血清学、脑脊液改变，而不能凭单一的实验室检查指标来确定 诊断。脑脊液的ＶＤＲＬ试验，虽然特异性高，通常被认为是“金 标准”，但其敏感性仅为２７％…，极有可能造成漏诊、误诊，且 ＶＤＲＬ试剂需临时配制，操作不便，目前多用ＲＰＲ等试验替代。 脑脊液的ＦＴＡ—ＡＢＳ／ＴＰＨＡ／ＴＰＰＡ试验虽然敏感性较好，但因为 检测的是梅毒螺旋体ＩｇＧ抗体，可能穿透血脑屏障，只能更多 地用以排除神经梅毒。现脑脊液ＴＰ－ＩｇＭ检测被认为是一种较 有效的检测方法，但其敏感性只有７１．４％［５１。脑脊液中的白细 胞计数和蛋白含量的增加，提示有中枢神经系统感染。目前有 学者认为神经梅毒的诊断可主要依靠ＣＳＦ的细胞学和生化改 变Ｍ Ｊ，但要排除其他细菌、病毒、真菌、结核及合并感染。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： Ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ
神经梅毒是梅毒螺旋体引起的中枢神经系统感染，近年来 发病率有所上升，其临床表现多样。为进一步认识和掌握神经 梅毒的临床特征和诊断，现对本院１９９５年１月一２００４年１２月 收治的１２例神经梅毒的临床资料分析如下。
１ 临床资料
１．１一般资料１２例神经梅毒是１９９５年１月～２００４年１２月 在本院皮肤科和神经内科住院的患者，均符合神经梅毒的诊断 标准…，属于晚期梅毒。其中男８例，女４例，年龄２６～５３岁， 平均３８．３岁。８例男性均有不洁性生活史，４例女性均否认不 洁性生活史，但其配偶患有梅毒。 １．２临床表现①临床分型：，脑膜血管梅毒１例，耳神经梅 毒ｌ例，麻痹性痴呆３例，无症状神经梅毒７例；②病程：７例无 症状神经梅毒从初次感染至确诊的时问为２～５年，平均３．５ 年；５例有症状神经梅毒从初次感染至出现神经系统症状的时 间为５～１２年，平均８．６年。③既往接受驱梅治疗的情况：５例 有症状神经梅毒既往均未接受驱梅治疗；７例无症状神经梅毒 从初次感染至接受肌注苄星青霉素（２４０万ｕ／次，每周１次共２ ～３次）正规驱梅治疗的时间为１．５～３年，平均１．９年；④误诊 情况：４例有症状神经梅毒首诊时均被误诊；⑤伴发梅毒疹：１ 例的右耳后有２个半月形的暗红色斑块，１例无症状神经梅毒
［５］施辛，杨辰，石怡珍，等．梅毒螺旋体ＩｇＭ抗体对于神经梅毒的诊断 意义［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，２００２，１６（６）：３７６—３７８．