马蹄足手术知情同意书

肌肉功能知情同意书及申请单尊敬的患者，欢迎您来到我们诊所。

在进行肌肉功能相关的治疗或手术前，我们需要您签署知情同意书，并填写以下申请单。

请仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署同意书和填写申请单。

知情同意书我已被告知并理解以下事项:1. 目的：肌肉功能治疗或手术（请具体说明治疗或手术类型）的目的是（请说明治疗或手术的目标和效果）。

2. 适应症：肌肉功能治疗或手术适用于（请说明适应症的范围）。

3. 风险：进行肌肉功能治疗或手术可能伴随以下风险和并发症（请详细列举可能的风险，如感染、出血、疼痛、功能障碍等）。

4. 替代方案：除肌肉功能治疗或手术外，还存在以下替代方案（请具体说明替代方案及其优缺点）。

5. 后果和效果：肌肉功能治疗或手术的预期结果是（请详细说明预期效果和可能的后果）。

6. 后续护理：肌肉功能治疗或手术后，您需要进行哪些后续护理和康复措施（请具体说明）。

7. 后果告知：如果我选择不进行肌肉功能治疗或手术，可能会导致以下后果（请详细说明）。

8. 后续协商：您可以在治疗过程中向医生提出问题、拒绝治疗或要求进一步解释（请详细说明）。

请签署下面的知情同意书，表明您已经阅读、理解并同意以上内容。

[患者签字] [日期]申请单请完整填写以下信息：- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系- 家庭住址：- 主要症状和病史：- 其他医疗问题和注意事项：请务必如实填写以上信息，在肌肉功能治疗或手术过程中会根据您的情况作出相应的决策。

谢谢合作！如果您有任何问题或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

双足多趾畸形手术知情同意书尊敬的患者及家属：您好！在您接受双足多趾畸形手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并征得您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在确保理解和同意后签署同意书。

1. 疾病背景和手术目的：双足多趾畸形是一种先天性畸形，指足部发育异常导致足部多出一个或多个额外的趾。

手术的目的是通过矫正手术来改善足部外观和功能，提高患者的生活质量。

2. 手术过程：手术将在全麻下进行，医生将通过手术切口矫正足部畸形。

具体操作根据患者具体情况而定，可能包括趾骨切除、软组织重建和关节固定等。

手术时长约为2-3小时。

3. 麻醉风险：全麻手术存在一定的风险，包括但不限于呼吸道问题、心血管问题、过敏反应等。

我们将会配备专业麻醉团队，并根据患者的具体情况进行评估和监测，尽力减少手术风险。

4. 手术风险和并发症：手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术中可能会出现出血，但我们会尽力控制出血量。

- 感染：手术切口可能感染，我们将会采取一系列措施降低感染风险。

- 疼痛：手术后可能会出现疼痛不适，我们将会给予适当的镇痛治疗。

- 感觉异常：手术可能导致足部感觉异常，如麻木或过敏等。

- 功能障碍：手术后可能会影响足部的功能，如行走、站立等。

- 瘢痕形成：手术切口可能会留下瘢痕，但我们会尽力减少瘢痕的形成。

5. 术后护理和康复：术后，患者需要遵循医生的指导进行足部护理和康复训练。

可能需要使用石膏固定、穿戴特殊鞋垫等，在一段时间内避免负重行走。

康复过程需要耐心和恒心，但可以帮助恢复足部功能和外观。

6. 手术风险和效果的不确定性：手术风险和效果因个体差异而有所不同，因此无法完全预测手术后的情况。

尽管手术可以改善足部外观和功能，但仍有可能出现局部不满意或其他并发症。

7. 替代治疗和拒绝手术的后果：除手术外，目前没有其他有效治疗双足多趾畸形的方法。

如果拒绝手术，可能会导致足部畸形的持续存在，影响患者的日常生活和心理健康。

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

医院手足外伤手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关手、足外伤手术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。

2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术操作。

在施行手术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。

6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：通过手术使骨折尽量回复原来的位置，有利于骨质生长，通过进一步治疗及功能锻炼，尽力保障患肢功能。

6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。

□麻醉意外。

□导致死亡或无法挽回的脑死亡。

□药物过敏。

□术中呼吸、心搏骤停。

□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。

□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。

□其他：①肌腱断端缺损，需行肌腱移植修复。

②肌腱断端无法找到，行肌腱转位或替代修复。

③神经损伤断端缺损不能直接吻合，需行神经移植。

④主要血管遭受损伤，影响血运，需吻合修复。

⑤血管断端缺损，需行静脉移植修复。

⑥骨折端粉碎，解剖复位无法固定。

⑦皮肤缺损，无法一期缝合，需二期植皮或皮瓣（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。

□术后出血。

□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。

□切口裂开。

□水电解质紊乱。

□术后气道阻塞。

□呼吸、心搏骤停。

□诱发原有疾病恶化。

口其他：①肌腱粘连或再次断裂。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

手术知情同意书骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。

8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。

9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。

10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。

12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。

备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。

我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。

2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。

3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。

4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。

5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。

如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。

护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行皮肤准备。

患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。

脚术前知情共意制度之阳早格格创做1、由于脚术收配历程较为搀纯，有大概爆收宽沉并收症以及治疗成果易以准确判决，故必须履止书籍里告知步调，签署《脚术知情及脚术共意书籍》.2、脚术知情共意制度包罗二圆里真质：2.1知情：患者对付病情、脚术规划、备用脚术规划、代替调理规划、脚术切合症、脚术并收症，下值耗材的使用等情况的相识.共时也应相识没有干脚术所负担的危害.2.2共意：患者正在知情的情况下有采用担当或者中断的权利.3、医务人员须以简明易懂的办法战谈话告知患者，正在书籍里文献的前提上概括使用心头阐明、图表等要领，普遍应告知患者如下疑息：3.1脚术的脚段、要领、乐成率、预期效验，术中大概出现的问题、潜正在伤害、间接真施该脚术的人员等.3.2肿瘤脚术应以病理诊疗为决断脚术办法的依据.需要根据术中冰冻病理诊疗截止安排脚术办法的，术前需背患者或者授权委派人充分证明，征得患者或者授权委派人共意并签署知情共意书籍.3.3术前应背患者或者授权委派人充分证明适用血取血制品的需要性，使用的危害战利弊及其余可采用办法等.3.4术后病愈历程中大概爆收的问题及并收症.3.5预计需要收付的费用.4、对付患圆履止知情共意人员的央供：4.1由患者自己或者授权委派人履止患者知情共意权.4.2患者具备真足民事止为本领的，正在没有违犯呵护性调理制度的前提下，应将告知真质间接报告其自己，必须履止书籍里签名脚绝的由其自己签名.4.3对付于没有克没有及真足履止民事止为本领的昏迷、痴呆、已成年人、残徐人等患者，由切合相闭执法确定的授权委派人代为履止知情共意权.4.4正在下列情况下，可由患者的授权委派人代为履止知情共意权：4.4.1患者虽具备真足民事止为本领，但是如真告知病情、脚术规划、脚术危害后大概制成患者没有安，从而做用医务人员启展诊疗处事的，由授权委派人代为履止知情共意；4.4.2患者虽具备真足民事止为本领，但是没有克没有及明白或者没有肯相识脚术步伐，由授权委派人代为履止知情共意权；4.4.3授权委派人由患者正在执法规则所确定的代理人中采用，依照患者配奇、女母、成年子女、其余嫡亲属的先后程序依次担当；4.4.4患者以授权的办法指定授权委派人，并由单圆（患者战授权委派人）按医院确定正在授权书籍上签名.该授权委派人代表患者履止其正在医院诊疗功夫的知情共意权，签署各项调理活动共意书籍.5、对付术前履止知情共意的时限央供：患者、嫡亲属、授权委派人需正在术前24小时内签订患者授权委派书籍、脚术知情共意书籍，并正在病程或者术前小结中体现.6、履止脚术知情共意的央供：正在脚术前，由术者或者主要帮脚取患者及其家属仔细接代病情、脚术的脚段、要领、乐成率、预期效验、术中大概出现的问题、潜正在伤害等情况，知情共意书籍由脚术医师先签署，而后经自己或者其家属知情共意，患者或者授权委派人签署共意书籍，并将知情共意截止记录于病历之中，圆可真施脚术.7、对付临床科室脚术医师的央供：临床科室定期构制脚术医师举止相闭培养取训练，树坐庄重的脚术典型，修坐训练制度，对付脚术医师举止资格论证.。

四肢骨折手术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。

住院号：。

术前诊断：手术方式：麻醉方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。

2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。

3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。

4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。

5、术中可能根据具体情况改变手术方案。

6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。

若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。

7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。

8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

或术后引流不通畅，需要重新置管。

9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。

10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。