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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够人无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱跌倒督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。
险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到情况。
作质量，杜绝跌倒的发2.加强护士责任心和提高护士位。
发生。
2.考核科室护士对病人的生的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。
率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。
2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌100%。
0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3)指导/倒预防知识的掌握情况。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.不定期抽查跌倒防范措率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.完善跌倒防范设施，安装病房5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
防滑扶手和防滑垫等。
科室:内二科日期:2014 年 04 月 21 日。
院内跌倒/坠床得根因分析一、院内跌倒／坠床原因分析１、护理人员因素:医护及陪护人员安全意识不够,护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够得重视,在防止病人跌倒方面制定得护理措施落实不到位，风险管理得意识不强,如病人外出检查时安全管理措施不到位。
同时,对病人病情评估不全面,防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动得时间与范围评估不充分,造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄;护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒得温馨提示不到位。
人力资源因素及高危时段①床护比不合理,护士心有余而力不足,无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所,起床时又不遵循三个半分钟!加之午间就是换瓶与拔针得高峰期,护士人手不够难以关注安全问题。
凌晨五时到早上八时,此时大多数患者均需上厕所排便,但又未完全睡醒。
③物得因素:轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素:①疾病因素各种慢性病,急慢性疾病得病理改变均能影响感觉得输入、中枢系统功能与骨骼肌肉力量与协调,如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人得低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都就是跌倒得危险因素,产后出血、贫血及产程延长得产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致得跌倒。
②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
③心理因素老年住院患者过高得评估自己得活动能力,不愿意麻烦别人,病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒得发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集;卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒;防跌倒得基础设施不足。
ﻫ二、院内跌倒／坠床预防措施1、实施对住院病人跌倒得防范管理。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
跌倒、坠床
原因分析：
1.患者年龄偏大，行动不便；
2.对高龄患者陪护健康宣教不到位，未及时评估宣教落实情况；
3.对老年人认知能力评估不到位，老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病认识不足，且自主性强；
4.患者依从性差，对疾病认识不到位，思想上松懈；
5.夜班护理人员少，工作量较大，病房巡视不及时。
整改措施：
1.对每一位入院患者采集病史时应仔细全面，并根据年龄、神志、既往病史、药物使用情况、平衡及自理能力等情况进行评估，做好跌倒、坠床的风险评估。
2.对高危因素的患者，床头卡悬挂防跌倒和坠床的警示标识，严格床头交接班，动态评估。
3. 协助高危因素的患者做好基础护理和生活护理。
4.护理人员应定时巡视病房，及时解决患者的各种问题。
夜间时段是患者坠床高危时段，护理人员应有的放矢重点巡视，防范跌倒、坠床发生。
5. 对患者及陪护加强跌倒、坠床的相关知识宣教，告知家属加强陪护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。
并嘱咐患者穿合体的衣裤、防滑的平底鞋。
6.保持病区地面清洁干燥，厕所、走廊灯光不能太暗，为患者选用高
度合适的床和椅子，床有床栏，凳子有靠背，床脚轮制动功能良好等。
鱼骨图：。
院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图院内跌倒/坠床的根因分析一、院内跌倒/坠床原因分析1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。
同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。
人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。
凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。
③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。
②药物因素如利用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情感低落、焦急、注意力不会合等因素都会使其防跌倒认识不强从而导致跌倒的发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；局部公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。
二、院内跌倒/坠床预防措施1、实施对住院病人跌倒的防范管理。
设施
制度
人
健康教育制度落实不到位宣教时机不对
未追踪效果
环境
地面潮湿护士
防跌倒制度欠完善
对不配合病人无措施光线暗
加床多，导线多
药物使用手册不方便查阅跌倒警示告知栏不方便病人查看保洁员拖地太潮
导致住院病人跌倒的原因
前方有障碍物
无地灯未开灯
未及时将陪客椅，床尾扶手归位
对高危病人及家属宣教不够
年轻护士缺少沟通技巧
护理经验不够
护士宣教不够
医生医生用药未注意配伍禁忌夜间未主动
巡视病人
病人
病人角色缺如
反应能力下降
生理因素视力下降
记忆力下降护工
无家属陪护
无防跌倒意识未穿防滑鞋护士宣教不够病人
依从性差
护栏使用不便
旧床无床栏呼叫器不可及呼叫器太短加床无
厕所无呼叫
器及扶手
缺少防护装置未使用助行器科未配置未及时提供尿壶及便盆
护士培训不到位。
院内跌倒/坠床的根因分析
一、院内跌倒/坠床原因分析
1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。
同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。
人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。
凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。
③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。
②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。
二、院内跌倒/坠床预防措施
1、实施对住院病人跌倒的防范管理。
提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。
全面评估病人情况，做好沟通与记录。
加强病房巡视，严格交接班。
做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做3个30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。
行走时尽量有人陪在旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施，对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h专人陪护。
加强药物指导对患者使用的各种药物做好详细的宣教，包括每次服药的剂量、时间和方法，不良反应及服药注意事项。
对服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物，应及时发现异常情况及时防范。
做好心理护理。
2、常规预防保持病房地面清洁干燥；提供足够的灯光；病房床旁走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人取放处；指导呼叫器的使用；告知患者及其家属跌倒的风险。
选择性预防指导病人渐进下床；提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；指导床上使用便盆或尿壶的方法；帮助病人使用约束带；悬挂防止跌倒、坠床的标志。
3、加强跌倒/坠床的安全监管工作，提高医护人员的安全防范意识，合理安排调控值班人员，保证在工作高峰时期医护人手充足，病人在院期间做好防跌倒/坠床的安全教育工作，为行动不便的病人看护人员窒息讲解注意事项，以防跌倒/坠床意外发生。
4、制订防跌倒管理程序。
做好安全防范→病人跌倒→评估病情，判断能否搬动→通知值班医生处理→汇报病室护士长、主任→汇报护理部。
5、落实知识宣教工作。
告知患者预防跌倒10知道：①请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防。
②当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒。
③若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒。
④当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束。
⑤请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞。
⑥请穿防滑鞋，切勿打赤脚，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。
⑦若发现地面有水渍，请告诉工
作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。
⑧病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒。
⑨当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士。
⑩不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。
院内跌倒坠
床。
