坠床不良事件分析鱼骨图

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。

我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。

2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。

2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

作质量，杜绝跌倒的发生。

3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。

跌倒、坠床
原因分析：
1.患者年龄偏大，行动不便；
2.对高龄患者陪护健康宣教不到位，未及时评估宣教落实情况；
3.对老年人认知能力评估不到位，老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病认识不足，且自主性强；
4.患者依从性差，对疾病认识不到位，思想上松懈；
5.夜班护理人员少，工作量较大，病房巡视不及时。

整改措施：
1.对每一位入院患者采集病史时应仔细全面，并根据年龄、神志、既往病史、药物使用情况、平衡及自理能力等情况进行评估，做好跌倒、坠床的风险评估。

2.对高危因素的患者，床头卡悬挂防跌倒和坠床的警示标识，严格床头交接班，动态评估。

3. 协助高危因素的患者做好基础护理和生活护理。

4.护理人员应定时巡视病房，及时解决患者的各种问题。

夜间时段是患者坠床高危时段，护理人员应有的放矢重点巡视，防范跌倒、坠床发生。

5. 对患者及陪护加强跌倒、坠床的相关知识宣教，告知家属加强陪护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。

并嘱咐患者穿合体的衣裤、防滑的平底鞋。

6.保持病区地面清洁干燥，厕所、走廊灯光不能太暗，为患者选用高
度合适的床和椅子，床有床栏，凳子有靠背，床脚轮制动功能良好等。

鱼骨图：。

院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图院内跌倒/坠床的根因分析一、院内跌倒/坠床原因分析1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。

同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。

2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。

人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。

凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。

③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。

3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。

②药物因素如利用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。

③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情感低落、焦急、注意力不会合等因素都会使其防跌倒认识不强从而导致跌倒的发生。

4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；局部公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。

二、院内跌倒/坠床预防措施1、实施对住院病人跌倒的防范管理。

可编写可改正
坠床根因剖析鱼骨图
患者要素管理要素
患者或家眷不重视无防坠床设备缺护栏、无护栏
患者年迈体弱拘束带不牢或无拘束带设备老旧、破坏
病人不合作、不拘束未对护士工作进行监察绩效管理不到位
坠
病人床护栏使用不清楚、未实时使用制度履行、落实
不到位
床
巡视不到位宣教度不够
地滑
交接班不清，不了解病情
新护士没经验
表记不清楚
护士操作不规范拘束不妥，方法不对
光芒暗
评估不到位对高危病人疏于管理护士要素环境要素
1。