用错药根因分析鱼骨图

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

输液反应的根因分析及鱼骨图输液反应的根因分析一、输液反应原因分析1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气；②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。

2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。

3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。

4、患者因素：①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。

②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低，出现输液反应的几率比较高。

5、气候因素：简单出现输液反应的月份是3-7月、11月。

这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也降落，易产生反应。

6、管理因素：护士培训不到位，缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。

2、输液反应预防措施1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。

2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。

3、选择质量保证的输液器具。

4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。

5、选择相宜的稀释剂和输液速度。

6、注意个体差别。

7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施?1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

?2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

?3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

用错药根因分析鱼骨图护士因素环境因素
未认真执行双人核
对、药物查对制度
护士年轻，经验
不足、学历低、
工作忙乱责任心不强，意
识不够、有侥幸
心理
未按操作规程执行
没有静脉配置中心
治疗室拥挤
核对放法欠妥，机械化护士间配合不足
沟通不到位交接班不到位
护士工作量大，标识不明显病人擅自更换药物易床位时，治疗单混淆
班次不合理未及时转换
药物品种多，未进行相关制度培训，考核包装相似惯性思维
查对制度落实不到位用错药
管理因素其他因素。

鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法。

现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类，用于制药行业偏差调查的主要是原因型鱼骨图。

鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。

鱼骨图的特点是简捷实用，深入直观。

它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。

在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。

对于制药行业行业而言，鱼头部分是异常事件或者不符合的地方，几根大鱼刺往往是人员、机器设备、物料、方法和环境。

问题的特性总是受到一些因素的影响，在偏差调查的过程中，各部门人员通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素。

通过这种做法，可以实现透过现象看本质。

鱼骨图也可以用在生产过程中，用来形象地表示生产车间的流程，对于有时间关系的偏差或异常事件，也可以通过鱼骨图的方式将重要的时间节点列出，去探寻每一个时间节点可能发生问题的原因。

制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析可能原因时的要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）；c、头脑风暴时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）；f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。

用鱼骨图及柏拉图对输液卡缺陷原因的分析及评价目的：分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程。

方法：通过对输液卡的收集，调查分析病房输液卡的现状，找出漏签名的原因并分析，采取整改措施优化输液卡签名工作流程，并与改善前进行比较。

结果：病房输液卡的漏签率从改进前的21%降低至改进后的1%。

结论：基于问题现状，找出改善重点，优化输液卡签名的工作流程，能够提高护理质量，减少医疗纠纷，强化法律意识。

输液卡作为患者静脉输液全过程的原始资料，是护士用于输液核对的重要工具，为减少医疗纠纷提供了有利证据，输液卡签名的完整性，确保患者药物输入的准确性和安全性，提升了护理质量，减少了护理纠纷的发生[1-4]。

静脉输液卡的使用，可以满足患者及家属知情权，让患者及家属了解用药、治疗的过程，消除患者对输液不及时、漏输液体、用错药、空气栓塞或拔针不及时、输液速度过快和观察不及时而产生的一系列紧张心理[5]。

本文旨在分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程，现报告如下。

1 资料与方法1.1 确定改进项目通过2013年4月1日-2013年5月30日查检表数据分析，输液卡应签名项目总计6845瓶，实签名项目总计5411瓶，漏签名项目总计1434瓶，通过公式输液卡漏签率=漏签项目/应签名项目，目前输液卡漏签率为1434/6845=0.21，因此输液卡的漏签率为21%。

静脉输液卡的漏签名不仅增加了护患纠纷的发生，也给患者带来一种不信任的态度，输液卡的签名重在护士责任心要强，法律意识要强，而输液卡签名的完整性是每个护士很容易做到的，因此，确定降低病房静脉输液卡的漏签率应作为重点改进项目。

1.2 成立项目组本项目确定以神经外科为试点，由全体护理人员组成，由护士长担任项目指导老师，提供质量改进的技术支持，几名护士骨干负责收集资料，由另一名护士负责统计。

神经外科于4月12日-5月30日输液卡漏签名总瓶数为894瓶，再次对这894瓶未签名进行分析，明确项目的质量关键点为静脉输液卡漏签名的缺陷，以输液卡未签名或签名不及时、不正规定义为缺陷。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施?1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

?2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

?3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

输液反应的根因分析一、输液反应原因分析1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气；②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。

2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。

3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。

4、患者因素：①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。

②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低，出现输液反应的几率比较高。

5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。

这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也下降，易发生反应。

6、管理因素：护士培训不到位，缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。

二、输液反应预防措施1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。

2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。

3、选择质量保证的输液器具。

4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。

5、选择适宜的稀释剂和输液速度。

6、注意个体差异。

7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。

8、设立应急预案。

发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路，改换其余液体和输液器，报告医生并遵医嘱给药，情况严峻者就地抢救，必要时进行心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部，保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检，患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。